Keď narazíte na povolenú čiastku vo vašom vysvetlení zdravotných poistení, môže to spôsobiť nejasnosť. Je to celková čiastka, ktorú si vaša zdravotná poisťovňa myslí, že váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti by mal byť zaplatený za starostlivosť, ktorú poskytol. Povolená suma sa spracováva inak, ak používate poskytovateľa v sieti, než ak používate poskytovateľa mimo siete .
Povolená čiastka s starostlivosťou v sieti
Ak ste použili poskytovateľa, ktorý je v sieti so svojím zdravotným plánom, povolená čiastka je zľavnená cena vášho zdravotného plánu riadenej starostlivosti dohodnutý vopred pre túto službu. Niekedy poskytovateľ v sieti účtuje viac ako povolenú sumu, ale zaplatí iba povolenú sumu. Nemusíte rozlišovať medzi povolenou sumou a skutočnou fakturovanou sumou, keď používate poskytovateľa v sieti. To je jedna z ochrany spotrebiteľa, ktorá prichádza s použitím poskytovateľa v sieti.
To však neznamená, že nebudete platiť nič. Zaplatíte časť celkovej povolenej sumy vo forme splátky , spoluúčasti alebo odpočítateľnej čiastky. Vaša zdravotná poisťovňa platí zvyšnú sumu.
Čokoľvek účtované nad a za povolenú sumu nie je povolený poplatok. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sa za to nedostane. Ak má vaša EOB stĺpec pre sumu nepovolenú , predstavuje to zľavu, ktorú zdravotná poisťovňa vyjednala so svojím poskytovateľom.
Povolená čiastka s starostlivosťou mimo siete
Ak ste použili poskytovateľa mimo siete, povolená čiastka je cena, ktorú vaša zdravotná poisťovňa rozhodla, je zvyčajný, bežný a primeraný poplatok za túto službu. Poskytovateľ mimo siete môže vyúčtovať akékoľvek množstvo, ktoré si vyberie. Váš zdravotný plán nemá zmluvu s poskytovateľom mimo siete, takže neexistuje dohodnutá zľava.
Koľko váš zdravotný plán zaplatí bude založený na povolenej sume, nie na fakturovanej čiastke.
V prípade poskytovateľa mimo siete vaša poisťovňa vypočíta vašu spoluúčasť na základe povolenej sumy, a nie fakturovanej sumy. Budete platiť akúkoľvek splátku, spoluúčasť alebo odpočítateľnú mimo siete, ktorá je splatná; vaša zdravotná poisťovňa zaplatí zvyšnú sumu.
Ako poskytovateľ mimo siete spracováva časť účtu, ktorá presahuje povolenú sumu, sa môže líšiť. V niektorých prípadoch, najmä ak ste o tom vopred dohodli, poskytovateľ zanechá tento nadbytočný zostatok. V iných prípadoch vám poskytovateľ účtuje za rozdiel medzi povolenou sumou a pôvodnými poplatkami. Toto sa nazýva fakturačné vyúčtovanie a môže ťa stáť veľa.
Prečo zdravotné poisťovne prideľujú povolenú sumu na starostlivosť mimo siete? Je to mechanizmus na obmedzenie ich finančného rizika. Keďže zdravotné plány nemôžu kontrolovať náklady mimo siete s predzmluvnými zľavami, musia ich kontrolovať priradením horného limitu k účtu.
Povedzme, že váš zdravotný plán vyžaduje, aby ste zaplatili 50% spoluúčasti za starostlivosť mimo siete. Bez predzmluvnej zmluvy by poskytovateľ mimo siete mohol účtovať 100 000 dolárov za jednoduchú kancelársku návštevu.
Ak váš zdravotný plán nepridelil povolenú sumu, bol by povinný zaplatiť 50 000 dolárov za návštevu kancelárie, ktorá by za normálnych okolností mohla stáť 250 EUR. Váš zdravotný plán sa chráni pred týmto scenárom pridelením povolenej sumy službám mimo siete.
Bohužiaľ, keď sa chráníte pred neprimeranými obvineniami, posunie to bremeno riešenia týchto neoprávnených obvinení. Je to výrazná nevýhoda pri získavaní starostlivosti mimo siete a je to dôvod, prečo by ste mali vopred vyjednávať poplatky za starostlivosť o sieť mimo siete.