Pomoc, keď nie sú k dispozícii blízky alebo kvalifikovaní poskytovatelia v sieti
Výnimka v sieťovej medzere je nástroj, ktorý zdravotné poisťovne používajú na kompenzáciu medzier vo svojej sieti zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti . Keď vaša zdravotná poisťovňa poskytuje výnimku pre sieťové medzery, ktorá je známa aj ako výnimka klinickej medzery, umožňuje vám získať zdravotnú starostlivosť od poskytovateľa mimo siete pri platení nižších poplatkov za zdieľanie nákladov v sieti.
Čo je výnimka pre sieťové medzery?
Bez výnimky zo sieťovej medzery, keď uvidíte poskytovateľa mimo siete, zaplatíte viac, než by ste zaplatili, ak by ste použili poskytovateľa v sieti. Ak máte HMO alebo EPO , váš zdravotný plán neplatí jednu desatinu nákladov na vašu starostlivosť mimo siete, ak nedostanete výnimku zo sieťovej medzery. Ak máte PPO alebo POS plán, váš zdravotný plán vám pomôže zaplatiť za starostlivosť, ktorú dostanete mimo siete. Vaše odpočítateľné , spoluúčasti a splátky budú však výrazne väčšie, ak používate poskytovateľa mimo siete, ako keď používate poskytovateľa v sieti.
Vyžiadanie výnimky zo sieťovej medzery od vašej zdravotnej poisťovne formálne žiada poisťovateľa, aby pokryl starostlivosť, ktorú dostanete od poskytovateľa mimo siete pri sadzbe v sieti . Ak vaša poisťovňa udeľuje výnimku v sieťovej medzere, zaplatíte nižšiu odpočítateľnú sumu v sieti, kopírovanie alebo spolupatričnosť za túto konkrétnu starostlivosť mimo siete.
Prečo môže výnimočná sieťová medzera pomôcť
Po prvé, uvedomte si, že váš zdravotný plán nebude ochotný udeliť výnimku v sieťovej medzere. Je to pre nich ďalšia práca a môže to byť pre nich aj drahé. Ak však zdravotný plán nemá poskytovateľa v sieti, ktorý je vo vašej oblasti, alebo ak tento poskytovateľ nie je schopný poskytnúť zdravotnú službu, ktorú potrebujete, nie je spravodlivé, aby ste platili vyššie náklady na zdieľanie len preto, že zdravotný plán nemá dostatočne robustnú sieť poskytovateľov.
Preto poisťovatelia môžu poskytnúť výnimku v medzere, ktorá vám umožní získať starostlivosť, ktorú potrebujete od poskytovateľa mimo siete bez toho, aby ste platili viac, než by ste museli platiť.
Dôvody, prečo môžete získať výnimku v sieťovej medzere
Je nepravdepodobné, že vám bude poskytnutá výnimka v medzere v sieti, ak nie sú splnené nasledujúce podmienky:
- Starostlivosť, o ktorú žiadate, je pokrytá dávka a je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná .
- Neexistuje žiadny poskytovateľ v sieti schopný poskytovať potrebnú službu v primeranej vzdialenosti. Každý zdravotný plán sama určuje, aká je primeraná vzdialenosť. V niektorých zdravotných plánoch to môže byť 50 míľ. V iných oblastiach môže byť väčšia alebo menšia vzdialenosť.
Ak vaša situácia spĺňa vyššie uvedené požiadavky a vy ste našli poskytovateľa mimo siete, ktorý spĺňa všetky vaše potreby, môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o výnimku v medzere. V niektorých prípadoch môže byť poskytovateľ mimo siete ochotný to urobiť pre vás; v iných prípadoch budete musieť urobiť sami.
Pred získaním starostlivosti by ste mali požiadať o výnimku v sieťovej medzere. Ak budete čakať, kým sa nedostanete starostlivosti, váš zdravotný plán spracuje nárok ako mimo sieť a zaplatíte viac.
Výnimka týkajúca sa sieťovej medzery pokrýva iba jednu konkrétnu službu
Výnimka zo sieťovej medzery vám nedáva kartu blanche, aby ste videli poskytovateľa mimo siete pre akúkoľvek službu, ktorú si želáte, a to kedykoľvek budete chcieť.
Namiesto toho, ak poisťovateľ udeľuje výnimku v sieťovej medzere, výnimka zvyčajne pokrýva iba jednu konkrétnu službu poskytovanú určitým poskytovateľom mimo siete počas obmedzeného časového rámca.
Čo budete potrebovať pre vašu žiadosť o výnimku
Potrebné informácie, ktoré potrebujete pri žiadosti o výnimku v sieťovej medzere, zahŕňajú:
- Kód CPT alebo kód HCPCS, ktorý opisuje zdravotnú službu alebo postup, ktorý potrebujete.
- Kód ICD-10 popisujúci vašu diagnózu.
- Kontaktné informácie poskytovateľa mimo siete.
- Rozsah dátumov, počas ktorého očakávate prijatie požadovanej služby. Napríklad od 1. februára 2018 do 31. júla 2018.
- Mená všetkých poskytovateľov v sieti s rovnakou špecialitou vo vašej geografickej oblasti spolu s vysvetlením, prečo tento poskytovateľ v sieti nie je schopný poskytovať službu.
Ak chcete zabezpečiť, aby výnimka medzi sieťovými medzerami obsahovala služby, ktoré potrebujete, získajte kódy CPT, kódy HCPCS a kódy ICD-10 od poskytovateľa mimo siete. Ak je to ťažké, pretože ste ešte nemali stretnutie s týmto poskytovateľom, lekár, ktorý vás odkázal, vám môže poskytnúť potrebné zdravotné kódy .
Vysvetlenie, prečo váš poskytovateľ v sieti nebude rozdeľovať
Ak existujú poskytovatelia v sieti rovnakej špecializácie ako poskytovatelia mimo siete, ktorí požadujú výnimku pre sieťovú medzeru, budete musieť vysvetliť zdravotnej poisťovni, prečo nemôžete používať sieť v sieti poskytovateľa.
Tu je príklad. Povedzme, že potrebujete chirurgickú operáciu uší a žiadate výnimku zo sieťovej medzery, ktorá by zahŕňala výnimočného otolaryngológa. V rámci vašej geografickej oblasti však existuje otolaryngológ v sieti. Otolaryngológ v sieti je starší, má trasenie ruky a preto už nepracuje. Ak nie ste aktívny pri vysvetľovaní vášho zdravotného plánu, prečo otolaryngológ v sieti nemôže poskytnúť potrebnú službu, vaša žiadosť bude pravdepodobne zamietnutá .
Čo robiť, ak je vaša žiadosť zamietnutá
Nevzdávajte sa, aj keď vaša žiadosť bola zamietnutá. Zavolajte zdravotnej poisťovni a zistite prečo. Niekedy sú žiadosti zamietnuté z jednoduchého dôvodu, ako napríklad:
- Poisťovateľ nemohol kontaktovať kanceláriu poskytovateľa mimo siete.
- Poisťovateľ si myslí, že existujú poskytovatelia v sieti schopní poskytovať rovnakú službu.
- Poisťovateľ nemá vašu správnu adresu a myslí si, že žijete bližšie k poskytovateľom v sieti ako vy.
Všetky tieto chyby je možné vyriešiť. Akonáhle pochopíte, prečo bola žiadosť zamietnutá, môžete buď odmietnuť toto rozhodnutie, alebo predložiť úplne novú žiadosť, ktorá obsahuje ďalšie informácie na podporu vašej žiadosti.