Podiel pacientov na nákladoch by sa zvýšil pod BCRA
Verzia návrhu zákona o reforme zdravotníctva Senátu, ktorý bol zavedený 20. júla, by viedol k výrazne vyšším daňovým úľavám. V skutočnosti rozpočtový úrad Kongresu (CBO) predpokladá , že priemerná jednotlivá odpočítateľná suma pre štandardný plán benchmarku by bola v roku 2026 13 000 dolárov. Predovšetkým to je vyššia ako ich projekcia maximálnej sumy, ktorá bude v danom roku povolená pokiaľ sa nezmení vzorec na obmedzenie výdavkov mimo pocket.
Je zrejmé, že je to problém, ktorý by potreboval ďalšiu legislatívnu prácu.
V priebehu roku 2017 jedna z najdôležitejších otázok pre kongresových republikánov zrušila a nahradila ACA (Obamacare). Poslanec schválila americký zákon o zdravotnej starostlivosti (AHCA) začiatkom mája a poslal ho do Senátu. Senátori GOP zvolali stranickú pracovnú skupinu, aby vypracovali vlastnú verziu návrhu zákona s názvom Better Care Reconciliation Act (BCRA) a predstavili ju koncom júna. Republikáni Senátu vydali aktualizovanú verziu legislatívy o niekoľko dní neskôr, obsahujúcu požiadavku nepretržitého pokrytia, ktorá nebola zahrnutá do ich staršej verzie (vidíte tu aj obe verzie návrhu zákona Senát).
Nové verzie BCRA boli predstavené 13. júla ( zhrnutie sekcií za sebou) a 20. júla ( zhrnutie oddielu po častiach). V priebehu tohto procesu nemal senát žiadne vypočutie ani dvojstrannú rozpravu o navrhovanej legislatíve ,
BCRA dosiahla 27. júla hlasovanie v Senáte, keď v novom návrhu zákona nahradila tento jazyk. Neúspešne s veľkou rezervou, 43-57. Senát tiež odmietol "hubené" zrušenie (zákon o slobode starostlivosti o zdravie), ktorý mal byť prostriedkom na získanie konferenčného výboru s vedením House GOP.
Návrh zákona môže byť ešte pridaný späť do kalendára Senátu, ak a kedy budú lídri GOP hlasovať, aby prejsť senátnou verziou zákona. Hoci ešte nevieme, akú dohodu - ak nejakú - v konečnom dôsledku dosiahnu republikáni v senáte, verzia BCRA z 20. júla nám dáva predstavu o tom, kde by senátori republikáni chceli ísť s reformou zdravotnej starostlivosti.
BCRA, ktorú senát zvážil 27. júla, bol podobný predchádzajúcim verziám návrhu zákona, ale zahŕňal aj dodatok k Cruz a portmanský dodatok. Ani jeden z nich nebol hodnotený CBO, takže nemáme žiadne čísla z hľadiska ich vplyvu. Dodatok k Cruz by nechal poisťovne predávať skromné plány, ktoré nie sú v súlade s ACA, pokiaľ predali aspoň jeden zlatý plán , jeden strieborný plán a jeden "referenčný" plán podľa pravidiel BCRA, ktoré by mali poistno-matematickú hodnotu 58 percenta. Portmanov Pozmeňujúci a doplňujúci návrh by štátom vyčlenila 100 miliárd dolárov na zníženie výdavkov za nízke príjmy a poskytla štátom dodatočnú flexibilitu pri využívaní finančných prostriedkov z Medicaid na zníženie výdavkov na peniaze pre študentov s nízkym príjmom, od Medicaidu až po súkromné pokrytie v rámci BCRA.
BCRA (bez pozmeňujúcich a doplňujúcich návrhov k Portmanovi a Cruzovi) dostala hodnotenie CBO a analyzovala ich množstvo expertov na zdravotnícku politiku, takže máme dobrú predstavu o tom, aký by bol jeho dopad. Zmeny Portmanu by pravdepodobne viedli k nižším out-of- v prvom rade sú náklady na vreckové, ale je dôležité poznamenať, že peniaze by boli poskytnuté iba sedem rokov; v právnych predpisoch neexistoval mechanizmus financovania.
Novela spoločnosti Cruz by pravdepodobne viedla k vyšším nákladom pre každého, kto by kupoval nekomplikované plány, ktoré by vznikli v rámci tohto pozmeňujúceho a doplňujúceho návrhu. Nasledujúca analýza je založená na hodnotení CBO v BCRA. Vzhľadom na to, že pozmeňujúce a doplňujúce návrhy k Cruzovi a Portmanovi neboli hodnotené CBO, ich vplyv nie je zahrnutý v nasledujúcej diskusii o výdavkoch mimo prevádzku.
Hoci by BCRA zmenila mnohé aspekty súkromného poistenia a Medicaid, uvažujme teraz o tom, ako by to ovplyvnilo výdavky z vrecka (berúc do úvahy, že hoci táto konkrétna verzia zákona neprešla v Senáte, iná verzia by mohli byť vrátené späť do senátu).
Ako by senátny návrh zákona ovplyvnil mimoriadne náklady?
Výraz "mimo kapsy" opisuje všetky náklady, ktoré ľudia musia zaplatiť, keď potrebujú lekársku starostlivosť, po tom, čo ich poisťovňa zaplatila časť svojej účtovnej závierky. Nezahŕňa však náklady na poistné , ktoré sa musia vyplácať každý mesiac bez ohľadu na to, či používate akúkoľvek zdravotnú starostlivosť.
Poviedka je, že BCRA by viedla k vyšším výdavkom. Poďme sa pozrieť na to, prečo by sa to stalo.
V rámci ACA musia všetky plány pre individuálne a malé skupiny pokrývať celý rad služieb, ktoré sa považujú za podstatné prínosy pre zdravie , a všetky plány (vrátane plánov veľkých skupín) musia pokrývať aspoň 60% priemerných nákladov na zdravotnú starostlivosť (to platí pre štandardná populácia, percento nákladov pokrytých pre danú osobu závisí od výšky zdravotnej starostlivosti, ktorú osoba potrebuje v priebehu roka). Priemerné percento nákladov, ktoré plán pokrýva, sa nazýva poistno-matematickou hodnotou (všimnite si, že na individuálnom trhu môžu poisťovatelia predávať katastrofické plány, ktoré majú poistno-matematickú hodnotu nižšiu ako 60%, pre obmedzený počet obyvateľov. plány).
Plán, ktorý má poistno-matematickú hodnotu 60 percent, je označený ako bronzový plán v prípade individuálneho a malého skupinového zdravotného poistenia a spĺňa požiadavku na poskytnutie "minimálnej hodnoty" v prípade pokrytia veľkými skupinami. Vzhľadom na to, že pre poisťovne je ťažké získať plán, ktorý presne zodpovedá určitej poistno-matematickej hodnote, poisťovatelia môžu používať rozsah de minimus -2 / + 2, takže poistno-matematická hodnota bronzového plánu môže byť v rozmedzí 58 až 62 percent. V roku 2018 sa plánovalo rozšírenie na -2 / + 5, ale nariadenia, ktoré boli dokončené v apríli 2017, vyžadujú ďalšie rozšírenie bronzového plánu de minimus na -4 / +5. Takže podľa súčasných pravidiel budú bronzové plány v roku 2018 umožnené pokryť v priemere 56 až 65 percent nákladov na zdravotnú starostlivosť.
Ale s výnimkou horeuvedených katastrofických plánov, bronzové plány sú absolútne minimálne z hľadiska toho, čo môžu poisťovne ponúknuť. Benchmark plán, ktorý má tendenciu byť oveľa populárnejší s enrollees, je strieborný plán, ktorý má poistno-matematickú hodnotu asi 70 percent. Príspevky na poistné ACA sú viazané na náklady na strieborný plán a dotácie na zdieľanie nákladov ACA sú k dispozícii len vtedy, ak si enrollees vyberú strieborné plány.
Ak vezmeme všetko na vedomie, pozrite sa na ustanoveniach BCRA. Vo všeobecnosti existuje niekoľko aspektov účtov, ktoré by slúžili na zvýšenie výdavkov mimo prevádzku:
- Štáty budú môcť uvoľniť pravidlá, pokiaľ ide o to, aké výhody majú pokryť trhy jednotlivých a malých skupín a aké služby podliehajú obmedzeniam ACA a zákazom maximálnych životných a ročných prínosov na všetkých trhoch , vrátane plánov veľkých skupín.
- Do roku 2026 by mali "plány" dosiahnuť priemernú výšku odpočítateľnosti vo výške približne 5.000 USD až po priemerné odpočítateľné sumy vo výške 13.000 USD . (Všimnite si, že ak zostane ACA naďalej, očakávané priemerné zníženie hodnoty v roku 2026 bude platiť pre ľudí, ktorí nemajú nárok na dotácie na zdieľanie nákladov , pre osoby s príjmom približne 26 500 USD v roku 2026 projektov CBO, byť iba 800 dolárov, ak sa zapíšu do plánu porovnávania, keďže dotácie ACA na zdieľanie nákladov spôsobujú, že náklady z vreckového počítača sú oveľa cenovo dostupné pre osoby s nižšími príjmami.
- Subvencie na zdieľanie nákladov by BCRA vylúčila, čo by viedlo k oveľa vyšším výdavkom pre ľudí s nižšími príjmami (ako je uvedené vyššie, dotácie ACA na zdieľanie nákladov znížia priemerné odpočítateľné referenčné hodnoty z 5 000 na 800 USD pre osoby, ktoré zarábajú 175 percent úrovne chudoby v roku 2026 ... ale iba vtedy, ak zostane ACA a dotácie na rozdelenie nákladov).
Hoci CBO plánuje, že plán s poistno-matematickou hodnotou 58 percent by mal odpočítateľnú sumu 13 000 dolárov do roku 2026, taktiež predpokladajú, že maximálne prípustné výdavky (v prípade základných prínosov pre zdravie v sieti) budú 10 900 USD aktuálny vzorec, ktorý sa používa na určenie toho, koľko maximálne prípustné vyčerpanie vrecka narastá každý rok . Tento vzorec sa v BCRA nezmenil, je to však zjavne rozdiel, ktorý by sa musel riešiť v prípade, že sa má BCRA implementovať. Zákon v podstate vyžaduje vytvorenie porovnávacích plánov, ktoré budú mať tak slabé výhody, že ani nebudú môcť byť predávané.
Vylučovanie základných zdravotných výhod = zvýšené náklady pre pacientov
BCRA by umožnila štátom, aby prostredníctvom existujúceho postupu upustenia od 1332 - ale s oveľa menším obmedzením a zábranami než ACA - zmenili definíciu základných prínosov pre zdravie. Takže štát by sa napríklad mohol rozhodnúť, že pokrytie materstva už nie je podstatným prínosom pre zdravie a že poisťovatelia by už ho nemuseli pokrývať v nových plánoch zdravotnej starostlivosti (v tomto konkrétnom príklade plány malých skupín s 15 alebo viac zamestnancami stále zahŕňajú materské krytie, kvôli právnym predpisom, ktoré existujú po celé desaťročia).
Ak je možné, aby sa plány predávali bez niektorých súčasných mandátnych výhod, ľudia, ktorí potrebujú tieto služby, by očividne čelili oveľa vyšším výdavkom, pretože už nebudú mať zdravotné poistenie pre tieto konkrétne služby. Veciach, ako sú lieky na predpis, liečba duševného zdravia / zneužívania návykových látok a starostlivosť o matku, sú všetky veci, ktoré by sa nemuseli vzťahovať v štátoch, ktoré sa podľa BCRA rozhodli prehodnotiť základné prínosy pre zdravie.
Je tiež dôležité uvedomiť si, že zákaz ACA týkajúci sa celoživotných a ročných hraníc dávok , spolu s limitnou sadzbou zákona na mimoriadne náklady, sú uplatniteľné iba na základné prínosy pre zdravie - to platí pre individuálne a malé skupiny plánov, ako aj pre veľké plány zamestnávateľov. Ak by teda štát znížil počet služieb, ktoré spadajú pod základný prínos pre zdravie, poisťovatelia by mohli ešte stále poskytovať určité pokrytie týchto služieb, no od nich by nebolo potrebné, aby obmedzili výdavky, ktoré im vynaložili, a boli by schopné stanoviť celoživotné a ročné maximálne dávky pre služby, ktoré už nie sú považované za podstatné prínosy pre zdravie.
Subvencie BCRA by boli prepojené s bronzovými plánmi namiesto striebra
BCRA bude aj naďalej poskytovať prémie dotácie, ktoré by boli voľne modelované na dotácie ACA poistného, ale nie tak robustné. Mali by sa rozšíriť len na ľudí, ktorí zarábajú 350 percent z úrovne chudoby, namiesto 400 percent ACA (na porovnanie, horná hranica príjmu na získanie dotácie pre štvorčlennú rodinu na základe úrovne chudoby v roku 2017 by bola 86 100 dolárov namiesto 98 400 dolárov) , Tiež by vyžadovali, aby starší ľudia (v niektorých prípadoch mladší ako 40 rokov) s príjmom nad približne 250 percent úrovne chudoby zaplatili väčší percentuálny podiel svojho príjmu za plán benchmarku.
Ale najdôležitejšie je, že dotácie na prémie BCRA budú prepojené s plánom s 58% aktuárskou hodnotou (namiesto aktuálnych strieborných plánov, ktoré majú poistno-matematickú hodnotu 68 až 72 percent).
Takže od roku 2020 by "štandardný" plán mal poistno-matematickú hodnotu rovnajúcu sa súčasným bronzovým plánom v spodnej časti rebríčka. Vo svojej analýze BCRA CBO konštatuje, že v rámci súčasných strieborných plánov je priemerná odpočítateľná čiastka približne 3.600 dolárov, zatiaľ čo priemerný bronzový plán má odpočítateľnú sumu približne 6.000 dolárov. Ale odpočítateľné položky a celkové náklady mimo prevádzky stúpajú s lekárskym infláciou. V analýze BCRA z 20. júla projektov CBO, ktorých priemerné odpočítateľné hodnoty pre porovnávacie plány v rámci BCRA by boli 13 000 dolárov. A znova, skôr ako najnižšia priečka na rebríku, by to boli štandardné plány.
V súčasnosti sú strieborné plány zďaleka najpopulárnejšou kategóriou pokrytia. V roku 2017, z 9,65 milióna ľudí, ktorí sa zapísali do zdravotných plánov prostredníctvom HealthCare.gov, 7,1 milióna vybraných strieborných plánov. Ak si títo jedinci chcú zachovať svoju súčasnú úroveň krytia v rámci BCRA, budú musieť zaplatiť väčšiu časť poistného, pretože dotácie na prémie budú zamerané na udržanie oveľa menšieho krytia na dostupnom percentu z príjmov enrollees.
Ak sa namiesto toho rozhodnú kúpiť plány s prémiami, ktoré sú cenovo dostupné z dotácií BCRA, skoncujú s výrazne vyššou výdavkovou cenou, ak a kedy budú musieť využiť svoje pokrytie.
Odstránenie subvencií s rozdelením nákladov = dramaticky vyššie náklady mimo prevádzky
Subvencie na zdieľanie nákladov ACA sú k dispozícii len vtedy, keď registrujúci vyberajú strieborné plány a majú príjmy domácností, ktoré nepresahujú 250% úrovne chudoby. Ale zo 7,1 milióna ľudí, ktorí vybrali strieborné plány na HealthCare.gov do roku 2017, viac ako 5,7 milióna ľudí kúpilo plány, ktoré zahŕňajú zníženie nákladov. Tieto dotácie často znižujú priemerné odpočítateľné čiastky na menej ako 1 000 dolárov, čím sprístupňujú zdravotnú starostlivosť ľuďom, ktorí si inak nemohli dovoliť, dokonca aj so zdravotným poistením.
Ale BCRA, podobne ako AHCA, by odstránila dotácie na zdieľanie nákladov po roku 2019. To znamená, že ľudia, ktorí sú v súčasnosti schopní získať plány s odpočítateľnými prostriedkami vo výške $ 0 alebo 500 dolárov, by mali namiesto toho čeliť odpočítateľnosti vo výške 6 000 alebo 7 000 USD. Do roku 2026 CBO predpokladá, že tieto odpočítateľné čiastky budú rásť až na 13 000 dolárov (opäť za predpokladu, že vzorec na výpočet maximálnych medzných hodnôt je upravený tak, aby umožnil implementáciu BCRA).
Napriek tomu, že dotácie na zdieľanie nákladov sú k dispozícii pre žiakov s príjmami až do 250 percent úrovne chudoby, poskytujú najväčší prínos ľuďom s príjmom až do 200 percent úrovne chudoby (v súčasnosti to je asi 24 000 dolárov pre jedného jedinca, ale chudoba každoročne stúpa). Títo jednotlivci by stále mali nárok na prémiovú pomoc v rámci BCRA, ale plány, ktoré by im boli k dispozícii a ktoré by boli cenovo dostupné z dotácií na poistné, mali odpočítateľné položky, ktoré by v mnohých prípadoch spotrebovali polovicu svojich príjmov. A pre ľudí s príjmom pod úrovňou chudoby by boli odpočitateľné doslova viac ako ich ročný príjem.
Výsledok podľa prognózy CBO spočíva v tom, že ľudia s nízkym príjmom by boli oveľa pravdepodobnejšie, že jednoducho idú bez zdravotného poistenia, namiesto toho, aby kupovali pokrytie, ktoré by vyžadovalo, aby zaplatili takú veľkú časť svojich príjmov, aby splnili odpočítateľnú sumu.
Prechod z Medicaidu na súkromné poistenie = Vyššia z vrecka
BCRA postupne ukončí rozšírené federálne financovanie, ktoré štáty v súčasnosti získajú na pokrytie svojich expanzívnych populácií Medicaid . Taktiež by previedlo pravidelné federálne financovanie Medicaid zo svojho aktuálneho otvoreného zápasu na pridelenie na obyvateľa, ktoré by sa nakoniec indexovalo na index spotrebiteľských cien (ktorý má tendenciu rásť oveľa pomalšie ako náklady Medicaid).
Výsledkom podľa prognóz CBO bude zníženie federálnych výdavkov na Medicaid vo výške 756 miliárd dolárov v nasledujúcom desaťročí, pričom výdavky v roku 2026 by boli o 26 percent nižšie, ako by to bolo podľa súčasného zákona. CBO tiež zverejnila rozšírenú analýzu , odhadujúc, že federálne financovanie Medicaidom do roku 2036 bude o 35 percent nižšie, ako by bolo podľa súčasného zákona.
Výsledkom toho je, že do roku 2026 bude na Medicaide o 15 miliónov menej ľudí, ako by bolo podľa súčasného zákona, a že rozdiel bude naďalej rásť aj v nasledujúcom desaťročí.
Ľudia, na ktorých sa vzťahuje Medicaid, sú zodpovední len za nominálne výdavky. Mnohé z týchto 15 miliónov ľudí sa jednoducho stanú nezabezpečenými, ak stratia prístup k Medicaidu. Tí, ktorí prechádzajú na súkromné zdravotné poistenie (možno s pomocou dotácií na prémie), budú musieť čeliť výrazne vyšším výdavkom. Platí to najmä vzhľadom na odstránenie dotácií na zdieľanie nákladov v BCRA a na skutočnosť, že referenčné plány budú mať poistno-matematickú hodnotu iba 58%. Odpočítateľná suma vo výške 13 000 EUR jednoducho nie je realistická pre osoby žijúce v chudobe alebo len mierne nad chudobou.
> Zdroje:
> Centrá pre služby Medicare a Medicaid Services, 2017 Marketplace Otvorené obdobie registrácie Verejné použitie súborov.
> Kongresová rozpočtová kancelária. HR1628, zákon o zosúladení lepšej starostlivosti z roku 2017. 26. júna 2017.
> Rozpočtový úrad Kongresu, Odhad nákladov. HR1628, americký zákon o zdravotnej starostlivosti z roku 2017, ktorý schválila Parlament 4. mája 2017 . 24. mája 2017.
> Úrad pre rozpočet Kongresu, Odhad nákladov, > HR 1628, zákon o zosúladení starostlivosti o lepšiu starostlivosť z roku 2017: zmena v charaktere náhradníka [ERN17500], as Publikované na internetovej stránke Výboru pre rozpočet Senátu 20. júla 2017. 20. júla 2017.
> Ministerstvo zdravotníctva a služieb pre ľudí, zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti; Stabilizácia trhu . 13. apríla 2017.
> Federálny register, ministerstvo zdravotníctva a služieb pre ľudí. Zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti; HHS Oznámenie o dávke a parametre platby za rok 2018; Zmeny a doplnenia osobitných období na zápis a program zameraný na spotrebiteľa a orientovaný plán. 22. decembra 2016.