Možnosť účinnej liečby pre niektorých ľudí
Na liečbu reumatoidnej artritídy možno na rozdiel od jediného lieku DMARD predpísať rôzne kombinácie DMARD (antireumatické lieky modifikujúce ochorenie) . Trojitá terapia, ktorá patrí medzi možnosti liečby, sa týka použitia troch rôznych DMARDs; niekedy sa môže týkať dvoch rôznych DMARD a jedného nízkej dávky glukokortikoidu .
Čo je to trojnásobná terapia?
Zvyčajná kombinácia DMARDs používaných ako trojitá terapia reumatoidnej artritídy zahŕňa metotrexát , sulfasalazín (obchodná značka Azulfidín) a hydroxychlorochin (Plaquenil).
Typicky by sa najprv skúšala jedna DMARD (monoterapia), ale ak odpoveď nie je dostatočná, lekár a pacient by potom zvážili ďalšie možnosti liečby.
Kto by mal zvážiť trojitú terapiu?
V roku 2012 odporúčania na liečbu od Americkej akadémie reumatológie, ako aj Kanadskej asociácie pre reumatológiu, odporučili použitie kombinovanej terapie s DMARDs - vrátane trojitej terapie - pre ľudí s predčasnou reumatoidnou artritídou so stredne ťažkou až ťažkou aktivitou ochorenia a chudobných prognóza. Triple terapia môže byť tiež vhodne zvážená pre tých, ktorí majú nedostatočnú odpoveď na jeden DMARD.
Odporúčania Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR) pre liečbu reumatoidnej artritídy v roku 2013 boli menej definitívne a jednoducho uviedli, že pre pacientov, ktorým nebola predpísaná DMARD, môže byť vhodná monoterapia alebo kombinovaná liečba. Ak prvá stratégia DMARD zlyhá, môže sa zvážiť prepnutie na inú DMARD.
Aktualizované usmernenia Americkej akadémie pre reumatoidnú artritídu z roku 2015 uvádzajú, že v prípade počiatočnej reumatoidnej artritídy, ak je aktivita ochorenia mierne až vysoká pri monoterapii DMARD (s alebo bez glukokortikoidu), kombinácia DMARD alebo inhibítor TNF alebo biologická iná ako TNF (bez uprednostňovania poradia a s metotrexátom alebo bez neho), skôr než pokračovať v monoterapii.
(Poznámka: Poradie preferencií chýba, pretože chýbajú štúdie o liekoch "head-to-head".
Čo majú štúdie o trojitej terapii?
Prvé štúdie, ktoré odhalili prínos trojitej terapie v porovnaní s monoterapiou, sa objavili vo vedeckej literatúre v deväťdesiatych rokoch. Štúdia z roku 1999 hodnotila účinnosť a znášanlivosť trojitých terapií (metotrexát, sulfasalazín a plaquenil) a nízkej dávky prednizónu v porovnaní s monoterapiou s orálnym prednizónom u ľudí s predčasnou alebo aktívnou reumatoidnou artritídou. Bolo zistené, že trojitá terapia bola účinnejšia bez toho, aby bola menej bezpečná ako monoterapia pri zvažovaní jej schopnosti indukovať remisiu .
Štúdia publikovaná v roku 2002 dospela k záveru, že u pacientov s reumatoidnou artritídou bola trojnásobná terapia metotrexátom, sulfasalazínom a plaquenilom dobre tolerovaná a účinnejšia ako kombinačná liečba metotrexátom a sulfasalazínom. Trojitá terapia bola "mierne vyššia" ako metotrexát a hydroxychlorochin.
V roku 2010 systematický prehľad a metaanalýza Cochrane, ktorá považovala monoterapiu metotrexátom za kombinovanú liečbu, došla k záveru, že medzi týmito stratégiami existuje malý rozdiel.
Celkovo 9 zo 100 ľudí prerušilo užívanie metotrexátu kvôli vedľajším účinkom, zatiaľ čo 14 zo 100 pacientov ukončilo užívanie metotrexátu v kombinácii s iným DMARD.
Výsledky predložené na výročnom vedeckom stretnutí Americkej akadémie reumatológie v roku 2013 odhalili, že vysoké percento ľudí s reumatoidnou artritídou po jednom alebo dvoch rokoch preruší trojitú terapiu. Zoradenie toho, prečo existuje vysoká miera vysadenia, nie je jednoduché, ale jedným z dôvodov môže byť to, že ľudia uprednostňujú menej piluliek, nie viac piluliek.
Je trojnásobná terapia často predpísaná?
Napriek svojej bezpečnosti a účinnosti nie je trojnásobná liečba často v klinickej praxi, keď samotný metotrexát nie je dostatočný.
Spravodajsky (Sparks JA a kol.), Od roku 2009 do roku 2014, 0,7 percent z približne 25 000 pacientov s reumatoidnou artritídou prešlo z pôvodného DMARD režimu na trojitú terapiu. Na porovnanie, 11,1% pacientov pridalo biologickú drogu okrem DMARD. To je prípad aj napriek tomu, že výsledky štúdie ukázali, že trojitá terapia je rovnako účinná ako biologická liečba pre reumatoidnú artritídu - a určite nákladovo efektívnejšia.
Trojitá terapia (metotrexát, sulfasalazín, plaquenil) je oveľa menej nákladná ako kombinácia metotrexátu a Enbrelu (etanerceptu) - údajne o tisícoch menej na pacienta za rok. Bolo navrhnuté, že trojitá terapia by mala byť vyskúšaná pred biologickým liekom, ako je Enbrel, kvôli nákladovej efektívnosti. Krok až po liečbu liekom Enbrel možno vykonať neskôr u pacientov, ktorí majú nedostatočnú odpoveď na trojitú terapiu.
Napriek nákladovej účinnosti trojitej terapie je v klinickej praxi preferovaný TNF inhibítor, ak samotný metotrexát nie je dostatočný. Zaujímavé je, že s úplne novou kategóriou liekov, ktorá sa vyvíja, známa ako biosimilár , sa môže znova zmeniť. Biosimilar je biologický produkt, ktorý je veľmi podobný svojmu biologickému referenčnému lieku s licenciou v USA. Pravdepodobne by to malo robiť dostupné liečebné postupy, ktoré sú rovnako účinné ako biologické lieky za nižšiu cenu. Možno sa biosimilár môže stať preferovanou cestou, ak samotný metotrexát zlyhá.
> Zdroje:
Katchamart, W a kol. Cochrane Recenzia. Metotrexát samotný versus metotrexát v kombinácii s inými liekmi na reumatoidnú artritídu. 14. apríla 2010.
Mottonen, TT a spol. Kombinovaná DMARD terapia zahŕňajúca kortikosteroidy v časnej reumatoidnej artritíde. Klinická a experimentálna reumatológia. 1999.
> O'Dell, JR a kol. Liečba aktívnej reumatoidnej artritídy po poruche metotrexátu. New England Journal of Medicine. 25. júla 2013.
> O'Dell, JR a kol. Liečba reumatoidnej artritídy metotrexátom a hydroxychlorochínom, metotrexátom a sulfasalazínom alebo kombináciou troch liekov. Výsledky dvojročnej, randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie. Artritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
Sparks, JA a spol. Stručná správa: Intenzifikácia na trojitú terapiu po liečbe nebiologickým ochorením modifikujúcim antireumatické lieky na reumatoidnú artritídu v Spojených štátoch od roku 2009 do roku 2014. Artritída a reumatológia. 24. júna 2016.