Odporúčania pre použitie DMARD a biologických liekov
V roku 2012 American College of Reumatology (ACR) aktualizovala odporúčania pre liečbu reumatoidnej artritídy . Odporúčania ACR z roku 2012 na používanie antireumatických liekov modifikujúcich ochorenie (DMARD) a biologických liekov na reumatoidnú artritídu sú aktualizáciou odporúčaní z roku 2008.
Aktualizácie na rok 2012 sa týkali:
- indikácie na spustenie alebo výmenu liekov DMARD a biologických liekov
- používanie biologických látok u vysokorizikových pacientov, vrátane pacientov s hepatitídou, kongestívneho zlyhania srdca a malignity
- screening tuberkulózy u pacientov, ktorí začínajú alebo v súčasnosti užívajú biologické lieky
- očkovanie u pacientov, ktorí začínajú alebo v súčasnosti užívajú DMARD alebo biologické lieky
Odporúčania boli založené na vyhľadávaní publikácie PubMed a Cochrane Database of Systematic Reviews, testovania klinických scenárov a znaleckých posudkov. V literatúre sa vyhľadalo 8 DMARDs: azatioprín (Imuran), cyklosporín , hydroxychlorochin (Plaquenil), leflunomid (Arava), metotrexát , minocyklín (Minocin), zlato a sulfasalazín (azulfidín) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) a tocilizumab (Actemra). Vzhľadom na zriedkavé užívanie liekov a nedostatok nových údajov získaných z vyhľadávania neboli do odporúčaní zahrnuté azatioprín, cyklosporín, zlato a anakinra.
Orencia, Rituxan, Kineret a Actemra sú biologické lieky, ktoré nie sú TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi a Cimzia sú blokátory TNF.
U pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou (definovaných ako majúcich reumatoidnú artritídu menej ako 6 mesiacov) a pacientov so zistenou reumatoidnou artritídou liečených DMARD alebo biologickým liekom je cieľom liečby nízka aktivita alebo remisia ochorenia.
Spustenie alebo prepínanie DMARD a biologických liekov
- DMARD monoterapia (liečba jediným liekom) bola odporúčaná u pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou s nízkou aktivitou ochorenia alebo so stredne vysokou / vysokou aktivitou ochorenia pri absencii zhoršených prognostických znakov (napr. Slabý predpokladaný priebeh ochorenia).
- Kombinačná liečba DMARD bola odporúčaná u pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou so stredne vysokou alebo vysokou aktivitou ochorenia a zlými prognostickými znakmi.
- Použitie TNF blokátora s metotrexátom alebo bez neho bolo odporúčané u pacientov s predčasnou reumatoidnou artritídou s vysokou aktivitou ochorenia a zlými prognostickými znakmi. Ak je blokátorom TNF infliximab (Remicade), má sa však použiť s metotrexátom.
- U pacientov so zistenou reumatoidnou artritídou, ak po 3 mesiacoch monoterapie DMARD pacient klesne z nízkej aktivity ochorenia na miernu alebo vysokú aktivitu ochorenia, má sa pridať metotrexát, hydroxychlorochin alebo leflunomid (Arava).
- Po 3 mesiacoch kombinovanej liečby metotrexátom alebo metotrexátom / DMARD pridajte ďalšie DMARD bez metotrexátu alebo prejdite na iný metotrexátový DMARD, ak má zavedený pacient stále miernu až vysokú aktivitu ochorenia - alebo pridajte alebo prejdite k blokátoru TNF, abatacept Orencia) alebo rituximab (Rituxan).
- Po 3 mesiacoch liečby TNF blokátorom, ak má pacient stredne vysokú / vysokú aktivitu ochorenia súvisiacu s nedostatočnou odpoveďou alebo stratou prínosu z liečby, odporúča sa prechod na iný TNF blokátor alebo biologickú látku, ktorá nie je TNF.
- Ak po šiestich mesiacoch liečby s biologickou látkou, ktorá nie je TNF, existuje mierna / vysoká aktivita ochorenia v dôsledku nedostatočnej odpovede alebo straty prínosu, pacient by mal prejsť na inú než TNF biologickú alebo na TNF blokátor.
- Ak má pacient vysokú aktivitu ochorenia a zlyháva blokátor TNF v dôsledku vážnej nežiaducej udalosti, odporúča sa prechod na biologickú liečbu, ktorá nie je TNF.
- Ak má pacient strednú / vysokú aktivitu ochorenia a zlyháva blokátor TNF kvôli nežiaducemu nežiaducemu účinku, odporúča sa prechod na iný blokátor TNF alebo biologickú liečbu, ktorá nie je TNF.
- Ak má pacient strednú / vysokú aktivitu ochorenia po zlyhaní non-TNF biologickej liečby v dôsledku nežiaducej udalosti, odporúča sa prechod na iný blokátor TNF alebo blokátor TNF.
Použitie biologických pacientov u pacientov s reumatoidnou artritídou s hepatitídou, malignitou alebo kongestívnym srdcovým zlyhaním
- Etanercept (Enbrel) sa odporúča u pacientov s hepatitídou C reumatoidnej artritídy.
- Biologické lieky sa neodporúčajú u pacientov s reumatoidnou artritídou s neliečenou chronickou hepatitídou B alebo u niektorých liečených pacientov s chronickou hepatitídou B.
- Začatie alebo obnovenie biologickej liečby sa odporúča u pacientov liečených na tuhé zhubné nádory dlhšie ako pred piatimi rokmi alebo u pacientov, ktorí boli liečení na nemelanómovú rakovinu kože pred viac ako 5 rokmi.
- Blokátory TNF sa neodporúčajú u pacientov s reumatoidnou artritídou so stredne závažným alebo závažným kongestívnym zlyhávaním srdca.
Skríning tuberkulózy (TB)
- Pre pacientov s reumatoidnou artritídou sa odporúča skríning latentnej infekcie TBC, vzhľadom na biologickú liečbu.
- Bez ohľadu na rizikové faktory pre latentnú infekciu TBC by sa mal urobiť tuberkulínový kožný test alebo stanovenie uvoľňovania interferónu gama u pacientov, ktorí sú pripravení na začatie biologickej liečby.
Očkovanie pacientov začínajúcich alebo užívajúcich lieky DMARD alebo biologické lieky
- Zneškodnené vakcíny (pneumokokové, chrípkové a hepatitíde B), rekombinantné (ľudské papilomavírusy) a živé oslabené (herpes zoster) vakcíny sa majú podať pred začatím DMARD alebo biologického lieku.
- Ak to ešte neurobíte, zabité alebo rekombinantné vakcíny sa majú podať pacientom, ktorí už užívajú DMARD alebo biologické lieky.
- Očkovacia látka proti herpes zoster sa môže podať tým, ktorí už užívajú DMARD.
UPDATE - 2015 ACR Pokyny pre liečbu reumatoidnej artritídy
Usmernenia boli znova zverejnené v roku 2015 ako aktualizácia usmernení na rok 2012. Usmernenie z roku 2015 zahŕňa používanie tradičných antireumatických liekov modifikujúcich chorobu (DMARD), biologických činidiel, Xeljanz (tofacitinib) a glukokortikoidov na začiatku (menej ako 6 mesiacov) a reumatoidnej artritídy (6 mesiacov alebo viac). V usmerneniach z roku 2015 sú tiež uvedené odporúčania týkajúce sa používania prístupu liečby k cieľu , zužujúcich a prerušujúcich liekov a používania biologických činidiel a DMARDs u pacientov s hepatitídou, kongestívnym zlyhaním srdca, zhubným nádorom a závažnými infekciami.
Usmernenie sa zaoberá používaním očkovacích látok u pacientov začínajúcich alebo užívajúcich lieky DMARD alebo biologické lieky, pri skríningu tuberkulózy u pacientov začínajúcich alebo užívajúcich biologické látky alebo u tofitinibu a pri laboratórnom monitorovaní pre tradičné DMARD. Usmernenie obsahuje 74 odporúčaní, z ktorých 23% sa považuje za silné a 77% podmienené. Nájdete ho tu: 2015 American College of Reumatology guidelines for the treatment of reumatoid arthritis.
zdroj:
Aktualizácia odporúčaní ACR z roku 2008 o používaní DMARD a biologických látok pri liečbe reumatoidnej artritídy. Artritída Starostlivosť a výskum. 625-639. Singh JA a spol. Máj 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 Americká akadémia reumatológie pre liečbu reumatoidnej artritídy Singh JA et al. Artritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf