Vysoké náklady na starostlivosť vyžadujú informovanú nákupnú stratégiu
Poskytnutie kvalitnej zdravotnej starostlivosti pre priemerného Američana je dostatočne náročné bez toho, aby sa zvýšila choroba. Je pravdepodobné, že pre ľudí žijúcich s HIV sú výzvy vyššie, vzhľadom na vysoké náklady na lieky proti HIV, potrebu optimálnej adherencie a potrebu kontinuálnej celoživotnej liečby a starostlivosti.
Zvážte napríklad, že priemerné individuálne náklady na život v súvislosti s HIV sú oveľa viac ako 400 000 dolárov - a to pre osoby, ktoré začnú liečbu včas a z veľkej časti sa vyhýbajú chorobám spojeným s neskoršou (alebo neliečenou) chorobou .
Teraz pridajte k tomu náklady na terapiu HIV, ktorá nesie priemernú cenovú ponuku s viac ako 2 000 dolárov za mesiac a prekážky sú čoraz jasnejšie. Dokonca aj pri pokrytí lekárskymi predpismi, mnohé z týchto liekov zostávajú nedostupné kvôli praktikám "nepriaznivého tieringu", pomocou ktorých poisťovatelia môžu požadovať od 20% do 50% spoluúčasti na každom lieku.
To znamená, že osoba s "nízkym" 20-percentným zvýhodnením za spoluúčasť by mohla ľahko zaplatiť od 440 do 480 dolárov za mesiac, aby získala Triumeq , inak štandardnú možnosť, ktorá sa používa ako jedna pilulka. A to ani nezohľadňuje náklady na odpočítateľné a iné výdavky, ktoré by sa mohli zvýšiť na tisíce dolárov predtým, než vaše výhody dokonca začnú.
Avšak skľučujúca vyhliadky môžu byť - najmä pre osoby so stredným príjmom, ktoré si nemôžu dovoliť spolufinancovanie ani získať výhody v prípade nižších príjmových skupín - existujú opravné prostriedky.
Niektorí si môžu vyžadovať úpravu vašej súčasnej stratégie poistenia, zatiaľ čo iní vám môžu umožniť prístup k asistenčným programom, ktoré si inak myslíte, že ste sami nekvalifikovaní.
Pre tých, ktorí hľadajú pomoc, tu sú 4 jednoduché spôsoby, ako znížiť vysoké náklady na liečbu a starostlivosť o HIV.
1. Začnite identifikáciou vašej spôsobilosti na pomoc
Populárna nesprávna koncepcia spočíva v tom, že programy pomoci HIV majú pomôcť len Američanom s najnižšími príjmami.
A hoci je pravda, že mnoho federálnych a štátnych programov obmedzuje prístup k osobám žijúcim na alebo pod federálne stanovenou hranicou chudoby, nie vždy to tak je.
Vzhľadom na vysoké náklady na liečbu a starostlivosť o HIV je prekvapujúci počet výhod dostupných pre jednotlivcov, ktorých ročný príjem je okolo 65 000 dolárov alebo rodiny, ktoré majú ročný príjem okolo 80 000 dolárov. Je to preto, lebo výhody sa zvyčajne poskytujú osobám, ktorých upravené upravené hrubé príjmy sú nižšie ako 200 percent až 500 percent federálnej úrovne chudoby (alebo FPL).
Ak chcete objasniť, upravený ročný hrubý príjem (alebo MAGI) nie je celková suma peňazí, ktoré vy a váš manžel dosiahnete v priebehu roka. Skôr to je upravený hrubý príjem (AGI), ktorý sa nachádza vo vašom ročnom daňovom priznaní (riadok 37 na čísle 1040, riadok 21 na čísle 1040A a riadok 4 na čísle 1040EZ) plus tieto dodatočné výnosy:
- Nezdaniteľné dávky sociálneho zabezpečenia (riadok 20a mínus riadok 20b na 1040)
- Úroky oslobodené od dane (riadok 8b na 1040)
- Vylúčte (riadok 45 a 50 z formulára IRS 2555)
S týmito číslami môžete vypočítať váš MAGI a určiť, či spadá pod hranicu FPL predpísanú konkrétnym federálnym, štátnym alebo súkromne financovaným programom.
Jednoducho vynásobte svoj MAGI predpísanou prahovou hodnotou (napr. Menej ako 300% FPL), či ste kvalifikovaní.
Federálna miera chudoby (FPL) medzitým je opatrenie vydané Ministerstvom zdravotníctva a služieb pre ľudské zdravie (DHHS) USA, ktoré určuje, či jednotlivec alebo rodina má nárok na federálne asistenčné programy ako Medicaid . V roku 2016 DHHS stanovil nasledujúce smernice FPL pre jednotlivcov a rodiny:
- 11 880 USD pre jednotlivcov
- 16.020 dolárov za rodinu 2
- $ 20 160 pre rodinu 3
- 24,300 dolárov pre rodinu 4
- 28.440 dolárov za rodinu vo výške 5
- $ 32.580 pre rodinu 6
- 36 730 USD pre rodinu 7
- 40,890 dolárov za rodinu 8 rokov
(FPL pre Aljašku a Havaj je o niečo vyšší.)
Pri používaní týchto pokynov by osoba, ktorej MAGI je menej ako 138 percent FPL, bola oprávnená na Medicaid na základe príjmu samotného. Podobne môže byť k dispozícii pomoc, ktorej MAGI dosahuje až 200 percent alebo až 500 percent FPL. Je to značný rozsah, ktorý môže priniesť výhody aj rodinám s vyšším príjmom žijúcim s HIV.
Ako vysoko sa pýtate?
V tvrdých dolárových podmienkach môže samostatne zárobkovo činný pár v Massachusetts spoločne s ročným hrubým príjmom vo výške 90 000 USD a súkromným zdravotným poistením potenciálne mať MAGI vo výške zhruba 76 000 dolárov. V Massachusetts je prístup k štátnemu programu na pomoc proti drogám (HDAP) otvorený pre páry s MAGI menej ako 500 percent FPL (alebo 80 100 dolárov v roku 2016). V rámci týchto výpočtov by bol tento pár oprávnený HDAP.
Naopak, ten istý pár by nebol oprávnený v Texase, keďže štátna hranica oprávnenosti je stanovená na 200% FPL (alebo 32.040 USD v roku 2016). Mnohé programy financované súkromným sektorom ( pozri nižšie ) však môžu byť k dispozícii vo vyšších príjmových skupinách.
2. Pri výbere plánu poistenia si strategický prístup
Vypracovanie toho, ktoré politiky sú pre vás a vašu rodinu najlepšie, je často ako zostavenie nepríjemnej hádanky. Ak ste osoba, ktorá žije s HIV, zvyčajne by ste vypočítali ročné poistné plus ročnú odpočítateľnú sumu plus svoje ročné náklady na spoluúčasť na drogách, aby ste odhadli celkové výdavky na zdravotnú starostlivosť. Jednoduchá jednoduchá rovnica, zdá sa.
Alebo je to?
Vzhľadom na vysoké náklady na lieky proti HIV nie je nezvyčajné nájsť si viac alebo menej rovnaké mesačné náklady bez ohľadu na to, či získate vysokú poistnú / nízku odpočítateľnú / nízku politiku spoluúčasti alebo nízke poistné / vysoké odpočítateľné / vysoké politika spoločného platenia.
Je to preto, lebo lieky proti HIV budú takmer vždy umiestnené na vysoko cenovo zvýhodnenej drogovej vrstve, ak máte lacnú politiku. A aj keď to nie je, vaša ročná odpočítateľná čiastka bude s najväčšou pravdepodobnosťou nastavená tak vysoko, že skončíte s výdavkom na majetok, skôr ako budete mať prístup k akýmkoľvek výhodám.
Ale to nie je vždy prípad. Tu je niekoľko jednoduchých tipov na výber správneho poistenia, ak ste osoba žijúca s HIV:
- Nevyhýbajte sa politikám vysokého zaistenia drog. Častokrát sme tak minimalizovaní náklady na lieky, že automaticky vynecháme politiky, ktoré majú koeficienty protidrogového zaistenia kdekoľvek od 20 percent do 50 percent. A to by mohlo byť chyba. Namiesto toho nezabudnite vždy hľadať maximálnu sumu uvedenú v politike. V niektorých prípadoch by strop mohol byť nastavený tak nízky (napr. 2 000 dolárov rodina / 1 000 dolárov individuálne), aby ste dosiahli Váš ročný out-of-vreckový limit do jedného alebo dvoch mesiacov. Po tomto bode by vaša poisťovňa pokryla 100% všetkých nákladov na zdravotnú starostlivosť vrátane všetkých liekov, laboratórnych testov, návštev lekárov a dokonca aj ústavných služieb.
- Skontrolujte, či je drogy odpočítateľné. Zatiaľ čo väčšina z nás pochopí, čo je odpočítateľné , niektorí si nemusia byť vedomí toho, že v jednej politike sú niekedy dve dedukčné položky : jedna konkrétne pre lieky na predpis a druhá pre všetky ostatné liečebné výdavky. V takýchto prípadoch budú drogy odpočítateľné vždy časťou celkovej odpočítateľnej sumy, čo znamená, že máte prístup k vašim plnoprávnym dávkam oveľa skôr ako s jedným odpočítateľným produktom. To je obzvlášť užitočné, ak sú vaše lieky na HIV uvedené na nižších cenových úrovniach liekov.
- Skontrolujte potenciálne úspory liekov. Drogové formuláre vydávajú poisťovne každý rok na to, aby určili, na ktorú vrstvu konkrétnu drogu spadajú . A môže sa výrazne líšiť od poisťovateľa po ďalšie. V niektorých prípadoch môže byť kombinačná pilulka uvedená na vyššej úrovni, zatiaľ čo jej zložkové lieky sú uvedené na oveľa menej nákladnom stupni. To vám môže dovoliť ušetriť, ak tieto dve lieky napríklad stojí menej ako jedna možnosť pilulky - najmä ak kombinovaná droga vyžaduje spolužitie a jednotlivé tabletky vyžadujú iba spoluúčasť . Vo väčšine prípadov je spoločná platba lacnejšou možnosťou, pokiaľ ide o náklady na lieky proti HIV.
- Zvážte súkromné poistenie nad pokrytím zamestnávateľom. Spoločná múdrosť by diktovala, že zdravotné poistenie založené na zamestnávateľoch je vždy lepšou voľbou, čo s dotáciami spoločnosti výrazne podhodnocuje mesačné poistné. A zatiaľ čo je pravda, že priemerná prémia zamestnancov v skupinovom pláne je o 143 percent nižšia ako prémia v individuálnom pláne, nižšie poistné náklady sa často premietajú do vyšších celkových výdavkov, najmä pre ľudí žijúcich s HIV. Vykonajte matematické práce pred prijatím akýchkoľvek pravidiel a zvážte, či sa skupinový plán nezhoduje s vašimi individuálnymi potrebami a rozpočtom.
3. Využite najlepšie výhody programu ADAP
Program AIDS protidrogovej pomoci (ADAP) je už dlho považovaný za prvotriedny zdroj pre lieky proti HIV pre Američanov s nízkym až stredným príjmom. Od svojho založenia v roku 1987 sa rozsah programu výrazne rozšíril, pričom niektoré štáty teraz integrujú zdravotnú starostlivosť, laboratórne testy, poistnú pomoc a dokonca aj preventívnu liečbu HIV do svojho programu dávok.
Podobne ako pri iných federálne financovaných programoch, oprávnenosť sa zakladá vo veľkej miere na príjmoch, ktorých prahové hodnoty sa môžu značne líšiť od štátu k štátu. Doklad o pobyte a dokladovanie stavu HIV sa vyžaduje.
Zatiaľ čo väčšina štátov obmedzí oprávnenosť na občanov USA a zdokumentuje iba obyvateľov, niektorí ako Massachusetts a Nové Mexiko rozšírili pomoc ADAP aj na neregistrovaných prisťahovalcov.
Medzitým šesť amerických štátov obmedzuje výhody jednotlivcom alebo rodinám, ktorých osobné čisté aktíva spadajú pod určitú hranicu, od menej ako 25 000 dolárov v štáte New York až po 4500 dolárov v Gruzínsku.
Aktuálne prahové hodnoty oprávnenosti príjmu ADAP sú uvedené nasledovne:
- Menej ako 200% FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Portoriko, Texas
- Menej ako 250% FPL: Alabama
- Menej ako 300% FPL: Gruzínsko, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Severná Karolína, Ohio, Južná Karolína, Južná Dakota, Wisconsin
- Menej ako 400% FPL: Aljaška, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Severná Dakota, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, Západná Virgínia
- Menej ako 431% FPL: Montana
- Menej ako 435% FPL: New York
- Menej ako 450% FPL: Michigan
- Menej ako 500% FPL: Kalifornia, okres Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Na základe ročného príjmu: Delaware (menej ako 50 000 dolárov), Wisconsin (líši sa podľa kraja)
ADAP sa zvyčajne považuje za platiteľa poslednej inštancie, čo znamená, že pokiaľ nebudete mať nárok na Medicaid alebo Medicare, budete sa musieť zapísať do nejakej formy súkromného poistenia alebo poistenia na základe zamestnávateľa. (Niekoľko štátov ponúka dotované pokrytie tým, ktorí nie sú schopní platiť a / alebo sú pre Medicaid neoprávnené.)
Predtým, než sa zaviažete k akémukoľvek poistnému produktu, kontaktujte poskytovateľa ADAP svojho štátu a zistite, či máte nárok na pomoc. Na základe typov výhod, ku ktorým máte prístup, môžete vybrať poistné krytie zodpovedajúce vašim individuálnym potrebám.
Ak napríklad náklady na lieky sú na vás najvyššie náklady a nepredpokladáte žiadne iné významné ročné výdavky na zdravotnú starostlivosť, možno budete mať možnosť zvoliť si poistný produkt s nízkym mesačným poistným a vyššou odpočítateľnou a mimoriadnou sumou, maximálne vrecko. Týmto spôsobom budete musieť platiť iba za dvakrát ročné krvné testy a návštevy lekárov, nič iné.
Na druhej strane, ak máte iné súčasné podmienky alebo predpokladáte vysoké zdravotné náklady na rok, možno budete potrebovať politiku, ktorá ponúka nižšie odpočítateľné alebo maximálne vreckové maximum. V tomto prípade môže ADAP výrazne kompenzovať vysoké náklady na liečbu a môže dokonca v niektorých prípadoch poskytnúť prístup k liekom používaným na liečbu chorôb spojených s HIV.
Spodná časť je táto: pracujte s vaším zástupcom spoločnosti ADAP a poskytnite mu takú podrobnú informáciu o výhodách vašej politiky a aktuálnej farmakoterapii. Týmto spôsobom môžete urobiť plne informované rozhodnutie, ktoré sa zameriava na váš individuálny rozpočet a osobné zdravotné potreby.
4. Využite plnú výhodu asistenta výrobcu liekov
Pokiaľ ide o zníženie výdavkov na lieky proti HIV, máme tendenciu sa sústrediť takmer výlučne na federálne / štátne programy a zabúdať, že pomoc je dostupná prakticky každému hlavnému výrobcovi liekov proti HIV. Tie sa zvyčajne ponúkajú buď ako pomoc pri spoluúčasti na poistení, alebo ako plne financované programy pomoci pacientom (PAP).
Pomoc na spolufinancovanie prostredníctvom HIV (co-pay) je k dispozícii súkromným poisteným osobám a ponúka úsporu kdekoľvek od 200 dolárov mesačne až po neobmedzenú pomoc po prvej splátke vo výške 5 dolárov (ako u liekov Edurant, Intelence a Prezista).
Proces podávania žiadostí je jednoduchý a zvyčajne neexistujú žiadne obmedzenia založené na príjmoch. To môže byť významnou výhodou pre tých, ktorí nakupujú nové poistenie, čo im umožňuje vybrať si výrobky s nižšou cenou, v ktorých buď ich náklady na spoluúčasť na drogách alebo spolufinancovanie spadajú pod predpísaný ročný / mesačný príspevok.
Povedzme napríklad, že ste na lieku Triumeq, za ktorý výrobca ponúka ročný príjem z dôvodu preplácania vo výške 6 000 USD ročne. Ak je spoločnosť Triumeq umiestnená na úrovni drog, ktorá si vyžaduje spoluúčasť, všeobecne je táto dávka dostatočná na to, aby pokryla všetky náklady na spoluúčasť.
Ale na druhej strane, čo môžete urobiť, ak Triumeq spadá pod úroveň, ktorá vyžaduje 20%, 30% alebo 50% spolufinancovanie? V takom prípade môžete nájsť politiku s nízkym maximálnym vreckom. Následne môžete využiť pomoc na preplácanie výdavkov na pokrytie všetkých nákladov na drogy až dovtedy, kým nedosiahnete ročné maximum, po ktorom všetky vaše náklady - drogy, röntgenové zásahy, návštevy lekárov - budú pokryté 100% vašou poisťovňou.
Ďalšou možnosťou sú programy pomoci pacientom HIV (PAP) . PAP boli navrhnuté tak, aby poskytovali bezplatné lieky nepoisteným osobám, ktoré nie sú kvalifikované pre Medicaid, Medicare alebo ADAP. Oprávnenosť sa zvyčajne obmedzuje na osobu alebo rodiny, ktorých príjem z predchádzajúceho roka bol 500% pod úrovňou FPL (hoci výnimky môžu byť vykonané individuálne pre klientov Medicare Part D alebo pre osoby, ktoré nie sú poistené, ktorých náklady na zdravotnú starostlivosť sa stali nedostupnými).
PAP môžu často byť životom pre ľudí žijúcich v štátoch, ako je Texas, kde Medicaid a ADAP sú obmedzené len na obyvateľov s najnižším príjmom (tj o 200 percent pod FPL). Dnes je väčšina PAP k dispozícii tým, ktorí žijú 500 percent pod FPL, bez akýchkoľvek obmedzení na základe čistej hodnoty.
Navyše, ak zmeny v spôsobilosti štátu náhle vyradia vás z ADAP, môžete sa ešte stále kvalifikovať na pomoc PAP aj vtedy, ak spadáte mimo predpísanú hranicu príjmu. Vo veľkej miere sa PAP oveľa ľahšie zaoberajú pri podávaní odvolania v porovnaní so štátnymi úradmi a často vás môžu nasmerovať na iné mimovládne programy, ktoré ponúkajú pomoc špecifickú pre HIV.
A jedna záverečná myšlienka
Kým cenová dostupnosť je kľúčom k úspechu liečby, nikdy nedovoľte, aby cena len diktuje voľbu liečby. Zatiaľ čo možno ušetriť niekoľko dolárov tým, že sa pre jednotlivé zložky lieku (Sustiva + Truvada) vynechá jedna možnosť piluliek (napr. Atripla), takáto zmena by sa nikdy nemala uskutočniť bez priamej konzultácie s ošetrujúcim lekárom.
Platí to najmä vtedy, ak sa rozhodnete prejsť na režim, pre ktorý je akákoľvek zložka lieku odlišná od tej, v ktorej sa práve nachádzate. Nemodifikovaná zmena terapie môže zvýšiť riziko predčasnej rezistencie voči liekom , čo má za následok skoré zlyhanie liečby .
Dôležité je to: je lepšie preskúmať všetky možnosti pomoci pred zvážením akejkoľvek zmeny terapie, ktorá môže potenciálne poškodiť vaše zdravie. Ak potrebujete ďalšie informácie, obráťte sa na neziskové partnerstvo pre pomoc pri predpisovaní (PPA), ktoré spája pacientov bezplatne s asistenčnými programami, alebo spoločnosť HarbourPath, nezisková skupina so sídlom v Charlotte v Severnej Karolíne, , nepoistených osôb.
> Zdroje:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S.; et al. "Aktualizácia celoživotných nákladov na starostlivosť a odhady kvality života pre osoby infikované vírusom HIV v Spojených štátoch: oneskorená diagnóza a vstup do starostlivosti." Journal of Syndromes získanej imunitnej nedostatočnosti. Október 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Priemerná jednorazová prirážka na registrovaného zamestnanca pre zdravotné poistenie zamestnancov - 2015." Oakland, California; sprístupnené 8. decembra 2016.
> KFF. "Priemerné mesačné poistné na osobu na individuálnom trhu." 2013; sprístupnené 8. decembra 2016.