Pochopenie retinoblastómu

Symptómy, diagnostika, liečby a prognóza

Retinoblastóm je rakovina oka a tvorí približne 3 až 4 percentá detských rakovín. Najčastejšie sa to vyskytuje u malých detí a detí, a napriek tomu, že prognóza bola v minulosti slabá, väčšina detí dnes prežíva túto chorobu.

Retinoblastómový prehľad

Retinoblastóm je vzácny karcinóm detí, ktorý sa vyskytuje približne u 20 000 detí.

Začína sa v tkanivách nervov detekujúcich svetlo v zadnej časti oka (sietnica) a 80% prípadov sa vyskytuje u detí mladších ako 3 roky. Rakovina sa veľmi zriedkavo vyskytuje u detí starších ako 5 rokov.

Zatiaľ čo retinoblastóm raz mal veľmi zlú prognózu, teraz žije približne 9 z 10 detí, pričom mnohí z nich majú zachovaný aj ich pohľad. To znamená, že liečba môže byť intenzívna pre rodičov, ktorí čelia tejto situácii vo svojich deťoch, a podpora je veľmi potrebná.

Poďme sa pozrieť na bežné príznaky a ako je liečený retinoblastóm. Keďže stav je niekedy dedičný, budeme tiež hovoriť o genetike retinoblastómu a o tom, čo by ste mali vedieť, ak je diagnostikované dieťa vo vašej rodine.

Anatómia oka a sietnice

Pochopenie príznakov retinoblastómu je ľahšie pochopiteľné, ak zoberiete do úvahy anatómiu oka.

Sieťka obsahuje vnútornú vrstvu zadnej časti oka a je zložená zo svetelných detekčných nervových buniek (fotoreceptorov) nazývaných tyčinky a kužele.

Sieťka je veľmi tenká, približne 1/5 mm hrubá a okolo štvrtiny.

Keď pozeráte obrázok, obrázok sa nasmeruje na žiaka a zameria sa na sietnicu. Tieto nervové bunky potom prenášajú elektrický signál tohto obrazu na časť mozgu, ktorá spracováva videnie (okcipitálne laloky).

Symptómy retinoblastómu

Retinoblastóm je často diagnostikovaný pri návštevách s detským lekárom alebo dokonca po zaznamenaní jedného z diagnostických znakov na fotografii. Príznaky môžu zahŕňať:

• Biely pupilárny reflex (leukokória): Keď pediatr svieti svetlom a pozerá do očí vášho dieťaťa, vidí niečo, čo sa nazýva "červený reflex". Sietnica je naplnená krvnými cievami, čo robí oblasť pozorovanú za žiakom červenou. Ak je prítomný retinoblastóm, môže sa táto oblasť zobraziť ako biela. Niekedy je podozrenie na podozrenie, ak fotografia očí dieťaťa odhalí biely reflex.
• Lazy oko (strabismus): Oči dieťaťa sa môžu zdať, že sa pozerajú rôznymi smermi alebo majú vzhľad s krížovými očami. Majte na pamäti, že krížový pohľad na novorodenca môže byť normálny až do veku 3 alebo 4 mesiacov. Niektoré deti s retinoblastómom sa tiež zdajú príliš prehnané.
• Chýbajúci svetelný reflex: Váš detský lekár bude svietiť žiakom vášho dieťaťa, aby zistil, či sa s ním striedajú. Ak je prítomný retinoblastóm, tento reflex môže chýbať v jednom oku.
• Vypuknutie oka, začervenanie, bolesť alebo opuch
• Glaukóm (zvýšený tlak v oku): Glaukóm sa môže vyskytnúť, keď nádorové bunky blokujú normálnu drenážnu dráhu oka.

Diagnóza retinoblastómu

Diagnóza retinoblastómu je zvyčajne najskôr podozrivá na základe bieleho pupilárneho reflexu počas skúšky z dieťaťa. (Pre deti, ktoré nesú mutáciu, pozri nižšie). Ako už bolo uvedené vyššie, rodičia niekedy vedia, že niečo nie je zlé, keď vidia na fotografii dieťaťa biele reflexe žiakov. K dispozícii je aj aplikácia pre smartfóny, ktorá je navrhnutá na zobrazenie tohto reflexu.

Zobrazovacie štúdie sa často robia ďalej. Ultrazvuk alebo OCT (optická koherentná tomografia) je často prvým testom a môže poskytnúť dôležité informácie o hrúbke nádoru. Táto štúdia tiež dieťaťu ušetrí riziko ožiarenia.

MRI sa často odporúča, aby sa ďalej preskúmala oblasť a je vynikajúcim testom na vizualizáciu abnormalít mäkkých tkanív, ako je retinoblastóm. Niekedy je potrebná CT, pretože kalcifikácie sa na CT zjednodušujú, ale vystavuje dieťa riziku ožiarenia, takže zvyčajne nie je primárnym testom na sledovanie.

Na rozdiel od mnohých druhov rakoviny, zvyčajne nie je potrebná biopsia nádoru, pretože samotné vyšetrené nálezy najčastejšie robia diagnózu (existuje len veľmi málo podmienok, ktoré majú podobný vzhľad). Riziko biopsie môže zahŕňať poškodenie oka a zrakového nervu, ako aj riziko, že sa môžu naočkovať rakovinové bunky, čo vedie k šíreniu rakoviny.

Ak existuje obava, že rakovina sa rozšírila mimo oka, môžu sa vykonať testy určené na hľadanie metastatického ochorenia. Môžu zahŕňať lumbálnu punkciu (hľadanie rakovinových buniek v mieche), štúdiu kostnej drene (hľadanie dôkazov rakovinových buniek v kostnej dreni) alebo skenovanie kostí (hľadanie kostných metastáz).

Niektoré deti majú tiež nádory na epifýze (trilaterálny retinoblastóm), preto môžu byť dôležité zobrazovacie štúdie na zhodnotenie tejto časti mozgu (napríklad MRI).

Diferenciálna diagnostika - akú inú by mohla byť?

V skutočnosti je veľmi málo podmienok, ktoré sú podobné retinoblastómu, čo uľahčuje diagnostiku na základe vyšetrenia a zobrazovacích štúdií samotných. Ďalšie podmienky, ktoré sa môžu zdať podobné, zahŕňajú:

• Ochorenie Coates: ochorenie Coates je zriedkavé kongenitálne (ale nie dedičné) ochorenie charakterizované abnormálnymi krvnými cievami za sietnicou. Abnormálne cievy spôsobujú únik krvi do zadnej časti oka. Únik krvi môže spôsobiť tvorbu mastných tkanív (ktoré majú belavý žltý vzhľad), ktoré sa môžu mylne pokladať za retinoblastóm.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis je škvrnitý pes, ktorý sa niekedy prenáša na ľudí z infikovaných psov. Parazit má tendenciu rásť v zadnej časti oka (rovnako ako iné miesta) a môže viesť k oddeleniu sietnice .
• Retinopatia nedonosených: Retinopatia nedonosených je stav súvisiaci s prehĺtaním krvných ciev v oku a najčastejšie sa vyskytuje u detí narodených pred 31 týždňom tehotenstva.
• Trvalá hyperplastická primárna sklovca (PHPV): PHPV je zriedkavým vrodeným problémom u detí spôsobených abnormálnymi fetálnymi krvnými cievami v oku.
• Intraokulárny epitelióm: Intraokulárny meduloepitelióm je zriedkavý kongenitálny nádor, ktorý začína skôr v ciliárnom tele než v sietnici.

Príčiny a rizikové faktory

Nie je isté, čo spôsobuje mutácie zodpovedné za vývoj retinoblastómu. S mnohými druhmi rakoviny zohrávajú dôležitú úlohu stravovacie, cvičebné a environmentálne expozície, ale keďže sa retinoblastóm zvyčajne rozvíja krátko po alebo dokonca pred narodením, tieto faktory pravdepodobne zohrávajú oveľa menšiu úlohu. Vieme, že genetika hrá významnú časť týchto nádorov.

Genetika retinoblastómu

Retinoblastóm sa môže vyskytnúť v dôsledku génovej mutácie v géne známeho ako RB1, ktorý sa nachádza na 13. chromozóme. Tento gén je tumor supresorový gén , ktorý kóduje proteíny, ktoré obmedzujú rast buniek. Toto sa zdedí autozomálne dominantným spôsobom a abnormálny gén môže byť zdedený buď matkou alebo otcom. Existujú aj ďalšie mutácie, ako sú mutácie v MYCN, ktoré sú spojené s ochorením.

Pri mutáciách RB1 sa predpokladá, že približne 25 percentami sú mutácie zárodočnej línie (zdedené jedným rodičom) a ostatné 75 percent získané (mutácie, ktoré sa vyskytujú počas vývoja plodu). Pre deti, ktoré majú mutáciu v RB1 (buď zdedené od rodiča alebo keď sa mutácia vyskytuje v skorom štádiu gravidity), je pravdepodobnosť vzniku retinoblastómu (penetrancia) 90 percent.

Dedičný retinoblastóm je často bilaterálny a vyskytuje sa v mladšom veku ako sporadický retinoblastóm. Dedičný retinoblastóm môže byť tiež multifokálny, pričom sa súčasne vyvíja niekoľko nádorov. Deti s dedičným retinoblastómom sú tiež v budúcnosti vystavené riziku vzniku iných druhov rakoviny.

Staging retinoblastómu

Štádiá retinoblastómu sa môžu rozdeliť na štádiá I až IV ako iné druhy rakoviny, ale často sa používajú rôzne klasifikačné systémy. (Stupeň I sa vzťahuje na rakovinu, v ktorej sa môže zachovať oko a štádia II až IV sú rakoviny, v ktorých je oko odstránené). Keďže ochorenie je zvyčajne zachytené skôr v rozvinutých krajinách, často sa používajú aj iné systémy inscenácie.

Existujú dve hlavné fázy choroby:

• Intraokulárne nádory, ktoré sú v oku
• Extraokulárne nádory, ktoré prechádzajú mimo oka. Tieto sú ďalej rozdelené na orbitálne extraokulárne nádory, v ktorých sa šíri po celej oblasti oka (orbita) a metastatických extraokulárnych nádorov, ktoré sa rozšírili do mozgu, kostnej drene, kostí alebo iných oblastí.

V Spojených štátoch av iných rozvinutých krajinách je retinoblastóm zvyčajne diagnostikovaný v intraokulárnej fáze.

Intraokulárne nádory sú ďalej klasifikované do nasledujúcich fáz:

• A - Zahŕňa nádory, ktoré majú priemer menší ako 3 mm (milimetre) a nezahŕňajú optický disk (stred zraku)
• B-väčší ako 3 mm v priemere
• C - Každý malý a dobre definovaný nádor, ktorý sa rozšíril pod sietnicu alebo do sklovitého humoru
• D - Každý veľký alebo zle definovaný nádor, ktorý sa rozšíril pod sietnicu alebo do sklovitého humoru
• E-Veľké nádory, ktoré sa rozšírili na prednú časť oka, sú komplikované glaukómom alebo oddelením sietnice. S týmito nádormi môže byť ťažké zachrániť oko.

Keď sa šíri retinoblastóm, môže to napadnúť zvyšné oblasti oka (zemegule). Medzi najbežnejšie lokality vzdialených metastáz patria lymfatické uzliny, mozog a miecha, pečeň, kostná dreň a kosti.

Možnosti liečby retinoblastomu

Ideálna liečba retinoblastómu závisí od štádia rakoviny, od miesta nádoru, od toho, či je nádor jednostranný alebo bilaterálny, a od iných faktorov. Pri menších nádoroch sa často používa chemoterapia spolu s ohniskovou liečbou.

Cieľmi liečby sú:

• Ušetríte život dieťaťa
• Uloženie oka (alebo očí), ak je to možné
• Zachovanie čo najväčšieho videnia
• Zníženie dlhodobých vedľajších účinkov súvisiacich s liečbou

Možnosti liečby zahŕňajú:

• Chemoterapia: Chirurgia môže byť použitá samostatne alebo na zníženie veľkosti nádoru pred operáciou. Pri bežnej intraarteriálnej chemoterapii sa môžu použiť rôzne typy chemoterapie. Pri tejto technike sa chemoterapeutické liečivo dodáva priamo do tepny, ktorá dodáva oku, čo znižuje účinok liekov na iné tkanivá. Môže sa použiť aj intravenózna chemoterapia. V prípade väčších nádorov alebo metastázovaných alebo opakovaných nádorov sa môže použiť vysokodávková chemoterapia so záchranou kmeňových buniek .
• Lokálna liečba: Existuje niekoľko rôznych typov lokálnych liečebných postupov, ktoré sa môžu použiť na liečbu retinoblastómu. Tieto vedú k odstráneniu rakovinových buniek, ale sú menej invazívne ako chirurgické odstránenie oka. Patria sem kryoterapia (zmrazenie nádoru) termografia (vyhrievanie nádoru), laserová chirurgia (fotokoagulácia) a iné.
• Radiačná terapia: Radiačná terapia sa môže použiť externe (externá rádioterapia) alebo interná (brachyterapia), pri ktorej sa žiarenie nachádza v tele blízko rakoviny. Liečba protónovým lúčom sa vyhodnocuje ako alternatíva k tradičnej radiačnej terapii, pretože môže mať menší potenciál spôsobiť sekundárne rakoviny.
• Chirurgia (enukleácia): Pre menšie nádory sa chemoterapia a lokálne postupy zvyčajne vykonávajú v nádeji, že ochránia oči. V prípade väčších nádorov alebo tých, ktoré prebiehajú alebo sa opakujú, môže byť potrebné odstránenie oka a časti optického nervu (enukleácia). Oko implantát je často inštalovaný v čase operácie, s umelým okom umiestnené na vrchole implantátu neskôr.
• Klinické štúdie: V klinických štúdiách sa skúma niekoľko rôznych metód liečby, od nanočasticovej chemoterapie po novšie typy lokálnych liečebných postupov.

Následné opatrenia po liečbe

Mnohé retinoblastómy je možné liečiť liečbou, ale sledovanie je veľmi dôležité. Tieto nádory sa niekedy môžu objaviť a často sa používajú MRI. Hodnotenie a sledovanie vízie, ak je zachované, tiež vyžaduje osobitnú pozornosť. Naviac, vývojové oneskorenia nie sú nezvyčajné. Následná kontrola je tiež mimoriadne dôležitá, pričom osobitná pozornosť sa venuje neskorým účinkom liečby. Pokyny pre pozostalú osobu na detskej onkologickej skupine (COG) poznajú mnohé z týchto obáv.

Neskoré účinky a druhé rakoviny

Neskoré účinky liečby rakoviny sa týkajú podmienok spôsobených liečbou rakoviny, ktorá sa môže vyvinúť roky až desaťročia po liečbe. Učíme sa, že prežili nádorové ochorenia v detstve majú zvýšené riziko zdravotných stavov, ktoré sa pohybujú od srdcových chorôb (často súvisiacich s chemoterapiou) až po neplodnosť až po sekundárne druhy rakoviny.

V štúdii zameranej na dlhodobé výsledky detí s retinoblastómom sa zistilo, že o desaťročia neskôr (priemerný vek 42 rokov bol v štúdii), 87% detí, ktoré prežili retinoblastóm, malo aspoň jeden zdravotný stav súvisiaci s liečbou. Aj keď to môže byť odradené od diskusie, tieto informácie poukazujú na to, aké dôležité je pre deti, ktorí prežili rakovinu, dlhodobé sledovanie s lekárom, ktorý má skúsenosti s detekciou a liečbou dlhodobých výsledkov liečby.

Deti, ktoré prežili retinoblastóm, majú zvýšené riziko vzniku sekundárnych druhov rakoviny (nové primárne nádory). Pri dedičnom retinoblastóme je časť tohto zvýšenia dôsledkom dysfunkcie nádorového supresorového génu v iných tkanivách. Pri dedičnom retinoblastóme sa tieto sekundárne rakoviny môžu vyskytnúť ako vedľajší účinok chemoterapie alebo rádioterapie. Medzi najčastejšie druhé druhy rakoviny patrí osteosarkóm (rakovina kostí), sarkómy mäkkých tkanív, melanóm , rakovina pľúc a lymfóm.

Okrem druhých druhov rakoviny sú dlhodobé vedľajšie účinky chemoterapie a dlhodobé vedľajšie účinky radiačnej terapie veľmi dôležité, pretože mnohé z týchto detí budú žiť s týmito neskorými účinkami alebo s rizikom neskorých účinkov počas takmer celého života.

prognóza

Väčšina detí s diagnostikovaným retinoblastómom bude teraz liečená. Celková päťročná miera prežitia pre retinoblastóm v Spojených štátoch bola 97,3 percenta v období od roku 2000 do roku 2012 a liečba sa naďalej zlepšovala. Aj deti s metastázami do oblastí mimo mozgu (ako je kostná dreň) sú často vyliečené. To znamená, šírenie do mozgu (intrakraniálne ochorenie) je spojené so zlým výsledkom.

Ďalšie zlé prognostické faktory zahŕňajú rozvoj rakoviny v rozvojovej krajine (kde je viac rakoviny súvisiace s HPV). Trilaterálny retinoblastóm je zodpovedný za veľkú časť úmrtnosti na retinoblastóm v rozvinutých krajinách.

Včasná detekcia detí, ktoré majú nemŕtvy mutáciu

V súčasnosti nemáme žiaden spôsob, ako zabrániť rozvoju retinoblastómu, ale deti, ktoré sú vystavené zvýšenému riziku v dôsledku známej mutácie zárodočnej línie alebo rodinnej anamnéze ochorenia, môžu byť vyšetrené s nádejou na zachytenie nádoru už je to možné. Pri všeobecnej anestézii sa čo najskôr po pôrode a mesačne v prvom roku života často odporúča vyšetrenie zubov (očná skúška pri pohľade na sietnicu). Gén môže byť detegovaný v plodovej vode a postihnuté deti môžu byť tiež monitorované a dodávané včas, ak sú zaznamenané príznaky rakoviny.

Ak dieťa vyvíja retinoblastóm, môžu sa tiež skontrolovať ďalšie deti a členovia rodiny, aby zistili, či majú podozrivý gén.

Riešenie a podpora

Ako rodič je vedomosť skutočne silou a je užitočné naučiť sa všetko, čo môžete.

Podpora je tiež prvoradá. Vzhľadom na vzácnosť nádoru väčšina spoločenstiev nemá skupiny na podporu retinoblastomu, ale existujú vynikajúce podporné komunity online a cez Facebook. Zapojenie sa do týchto spoločenstiev nielenže poskytuje podporu, keď sa vyrovnáte s tým, že ste rodičom dieťaťa s rakovinou, ale môže byť vynikajúcim miestom na to, aby ste sa dozvedeli najnovší výskum týkajúci sa retinoblastómu. Nikto nie je viac motivovaný, aby sa dozvedával a zdieľal nové objavy ako rodičia, ktorí sa s touto chorobou vyrovnávajú v ich dieťati.

Ako deti starnú, je teraz veľa príležitostí na podporu detí. Existujú skupiny na podporu rakovinových pacientov, ktoré sú určené špeciálne pre mladých ľudí s rakovinou a sú k dispozícii aj tábory a liečebné procedúry.

Slovo z

Retinoblastóm je zriedkavý nádor zahŕňajúci nervové tkanivo v sietnici. Najčastejšie sa vyskytuje u veľmi malých detí. Vzhľadom na to, že je zriedkavé, je zvyčajne dôležité, aby boli deti videli na väčšej rakovinovej klinike alebo detskej nemocnici, ktorá má špecialistov, ktorí sú veľmi dobre oboznámení s najlepšou liečbou tejto choroby. Celková prognóza je vynikajúca, ale tam môže byť emocionálne, fyzicky a finančne odvodňovať rodičov a deti. Ak bolo vaše dieťa diagnostikované, oslovte podporu, ktorá je k dispozícii.

> Zdroje:

Fernandes, A., Pollock, B. a F. Rabito. Retinoblastóm v Spojených štátoch: 40-ročná incidencia a analýza prežitia. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus . 2017. (Epub pred tlačou).

Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. a kol. Chronické zdravotné stavy u dospelých pozostávajúcich z retinoblastómu: Výsledky štúdie pozostávajúcej zo sledovania retinoblastómu. Rakovina . 2016, 122 (5): 773-81.

> Národný onkologický inštitút. Retinoblastómová liečba (PDQ) - verzia profesionálnej zdravotnej starostlivosti. Aktualizované 19.9.17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. a I. Szijan. RB1 mutácie génov u pacientov s argentínskym retinoblastómom. Dôsledky genetického poradenstva. PLoS One . 2017, 12 (12): e0189736.

> Národná knižnica medicíny USA. Genetika Home Referencie. Retinoblastom. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage