Váš sprievodca k existujúcim podmienkam a pravidlám, ktoré vás chránia
Mnoho Američanov má zdravotné problémy, ktoré môžu poisťovne definovať ako už existujúce podmienky . Predtým existujúca podmienka je zdravotný problém, ktorý existuje predtým , než požiadate o zdravotné poistenie alebo sa zapíšete do nového zdravotného plánu.
Na konci dňa sú súkromné poisťovne a zdravotné plány podniky, ktoré sú zamerané na ich finančnú základňu.
Je preto v ich najlepšom záujme vylúčiť ľudí s už existujúcimi podmienkami, zaviesť čakaciu dobu pred začiatkom pokrytia alebo účtovať vyššie prémie a výdavky na pokrytie nákladov na ľudí, ktorí majú predtým existujúce podmienky, keďže títo ľudia pravdepodobne náklady poisťovateľa viac v poistných nákladoch. Takéto ustanovenia sú však nepopulárne a robia to pre ľudí ťažšie, aby získali zdravotné pokrytie, a preto sa na väčšine poistných trhov regulovali tieto otázky štátne a federálne predpisy.
Predtým existujúci stav môže byť niečo také bežné ako vysoký krvný tlak alebo alergia alebo závažné ako rakovina, diabetes typu 2 alebo astma - chronické zdravotné problémy, ktoré postihujú veľkú časť populácie.
Pred rokom 2014 by vo väčšine štátov mohol individuálny trhový plán v oblasti zdravia (taký, aký si kúpite sám, na rozdiel od získania od zamestnávateľa) mohol odmietnuť pokrytie pre čokoľvek, čo súvisí s vašou už existujúcou podmienkou, účtovať vám vyššie prémie na základe vašej anamnézy , alebo dokonca odmietnuť vašu žiadosť úplne.
A ak ste sa zapísali do zamestnaneckého plánu, čelili ste potenciálnym čakacím obdobiam na predbežné pokrytie stavu, ak by ste predtým, než ste sa zapísali do nového plánu, neustále pokrývali.
Zákon o dostupnej starostlivosti a predtým existujúce podmienky
Jedným z charakteristických znakov zákona o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti, ktorý bol podpísaný v zákone v marci 2010, bolo odstránenie už existujúcich podmienok týkajúcich sa zdravotných zámerov.
S účinnosťou od septembra 2010 nemožno deťom mladším ako 19 rokov s už existujúcimi podmienkami odoprieť prístup k zdravotnému plánu svojich rodičov a poisťovniam už nebolo dovolené vylúčiť už existujúce podmienky z zdravotného poistenia dieťaťa.
A od januára 2014 sa vyžadovalo zabezpečenie všetkých nových zdravotných plánov (tak na, ako aj mimo burzy ), čo znamená, že už existujúce podmienky už nie je možné brať do úvahy pri registrácii žiadateľa. Prémie sa môžu líšiť len podľa veku, poštového smerovacieho čísla, užívania tabaku a veľkosti rodiny. Takže osoba uprostred liečby rakoviny bude platiť rovnakú prémiu ako sused rovnakého veku, ktorý je dokonale zdravý, a liečba rakoviny bude zahrnutá v novom zdravotnom pláne.
Neskôr v tomto článku sa pozrieme na možné zmeny v správe Trump. Po prvé, poďme sa pozrieť na to, ako boli zaobchádzané s existujúcimi podmienkami pred tým, ako vstúpili do platnosti reformy ACA:
Predčasné vylúčenie stavu pred ACA
Pred ACA, existujúca podmienka by mohla ovplyvniť vaše zdravotné poistenie . Ak ste žiadali o poistenie na individuálnom trhu, niektoré zdravotné poisťovne by vás podmienene prijali poskytnutím už existujúceho obdobia vylúčenia podmienok alebo úplného vylúčenia z už existujúceho stavu.
Hoci zdravotný plán prijal vás a platili ste mesačné poistné, nemali by ste krytie za žiadnu starostlivosť alebo služby súvisiace s vašou už existujúcou podmienkou. V závislosti od pravidiel poistenia a vášho štátu by sa toto vylúčenie mohlo pohybovať od šiestich mesiacov až po trvalé vylúčenie.
Individuálne trhové plány
Napríklad Lori bola 48-ročná nezávislá spisovateľka, ktorá získala zdravotné pokrytie na individuálnom trhu pred ACA. Má vysoký krvný tlak, ktorý bol dobre kontrolovaný na základe dvoch liekov. Rozhodla sa, že si zakúpi svoje vlastné zdravotné poistenie, ktoré zahŕňa aj pokrytie drogami.
Jediný dostupný zdravotný plán, ktorý našiel, mal 12-mesačné obdobie vylúčenia pre vysoký krvný tlak. Počas prvých 12 mesiacov jej politiky sa jej všetky tvrdenia (vrátane návštev lekára a liekov) súvisiace s jej vysokým krvným tlakom odmietli. Avšak v tomto prvom roku pokrytia dostala aj chrípku a infekciu močových ciest, ktoré boli úplne pokryté, pretože neboli predtým existujúce.
Hoci sa použili dočasné už existujúce obdobia na vylúčenie podmienok, bolo tiež bežné vidieť trvalé predbežné vylúčenie podmienok na individuálnom trhu zdravotného poistenia. Podľa týchto vylúčení by predtým existujúci stav nebol zahrnutý v pláne. Človek, ktorý zlomil ruku v snowboardovej nehode v dospievaní a skončil s titánovou tyčou v ruke, mohol byť neskôr ponúkol plán na individuálnom trhu, ale s trvalým vylúčením na čokoľvek súvisiacom s "vnútornou fixáciou" (tj tyč a akýkoľvek dodatočný hardvér) v jeho ruke.
V čase, keď bola ACA uzákonená, existujúce výnimky zo stavu boli čoraz menej bežné a zvyšovanie sadzieb upisovania sa častejšie zhoršovalo. Takže v príklade Lori vyššie, zdravotná poisťovňa mohla súhlasiť s úplným pokrytím Lori (vrátane jej hypertenzie), ale s prémiou, ktorá bola 25% alebo 50% vyššia ako štandardná sadzba pre niekoho jej veku.
Teraz, keď bola ACA implementovaná, už existujúce podmienky už nie sú faktorom pri stanovovaní cien alebo oprávnenosti, a poistné aplikácie už nepožadujú o zdravotnej histórii, keď sa ľudia zapisujú.
Plány sponzorované zamestnávateľmi
Ak ste získali poistenie podľa vašej práce , v závislosti od vášho zamestnávateľa a ponúkaných zdravotných plánov, možno ste mali predtým existujúce obdobie vylúčenia. Obdobie vylúčenia však bolo obmedzené na 12 mesiacov (18 mesiacov, ak ste sa zapísali neskoro do zdravotného plánu) a vzťahovali sa len na zdravotné podmienky, pre ktoré ste hľadali liečbu počas 6 mesiacov pred zapísaním do zdravotného plánu (tieto zvýšené ochrany v rámci zamestnávateľa -podporované zdravotné plány boli spôsobené HIPAA, ktoré sú uvedené nižšie).
Napríklad 34-ročný Mike získal novú prácu po tom, čo bol nezamestnaný a nepoistený takmer rok. Jeho nová spoločnosť umožnila zamestnancom podieľať sa na svojom zdravotnom pláne na konci prvého platového obdobia. Mike mal mierny astma a utrpel poranenie kolena, keď hrával basketbal, keď mal 20 rokov. Ale v šiestich mesiacoch predtým, než sa zapísal do plánu svojho zamestnávateľa na zdravie, nemal žiadne návštevy lekára a neurobil žiadne lieky. Preto nebol podrobený žiadnemu obdobiu vylúčenia za svoje predtým existujúce podmienky. Krátko po tom, ako začal pracovať, sa jeho astma zhoršila, ale bol úplne krytý pre svoju starostlivosť súvisiacu s astmou, pretože nebol považovaný za už existujúcu chorobu, keďže za ňu nedostal liečbu počas šiestich mesiacov pred zapísaním v pláne zamestnávateľa.
Teraz, keď bol ACA implementovaný, už nezáleží na tom, či bol Mike pokrytý predtým, než sa pripojil k plánu svojho nového zamestnávateľa, alebo či v mesiacoch pred vstupom do plánu hľadal liečbu pre akékoľvek zdravotné ťažkosti - jeho predtým existujúce podmienky sú pokryté buď spôsobom.
HIPAA a úverové krytie
V roku 1996 Kongres prijal zákon o prenosnosti a zodpovednosti zdravotného poistenia (HIPAA), ktorý poskytuje značnú ochranu pre vás a vašich rodinných príslušníkov, najmä keď sa zapojíte do plánu, ktorý ponúka zamestnávateľ. Tieto ochranné funkcie zahŕňajú:
- Obmedzenia používania predbežných výnimiek v zdravotných plánoch sponzorovaných zamestnávateľom.
- Zabraňuje tomu, aby zamestnávateľom sponzorované zdravotné plány diskriminovali vás tým, že vám odmietli pokrytie alebo vás nabádali viac za pokrytie na základe vašich zdravotných problémov alebo rodinných príslušníkov.
- Zvyčajne zaručuje, že ak si zakúpite zdravotné poistenie, môžete obnoviť pokrytie bez ohľadu na akékoľvek zdravotné podmienky vo vašej rodine.
Napriek tomu, že HIPAA sa vo všetkých situáciách neuplatňuje, zákon umožnil ľuďom jednoduchšie prejsť z jedného zdravotného plánu sponzorovaného zamestnávateľom na iný bez ohľadu na predtým existujúce podmienky.
Hoci ochrana HIPAA sa nevzťahuje na pokrytie trhu súkromných osôb, niektoré štáty prijali predpisy, ktoré umožnili jednotlivcom oprávneným na HIPAA zakúpiť zaručené pokrytie emisií na individuálnom trhu (HIPAA-oprávnený znamená, že osoba mala minimálne 18 mesiacov spoľahlivého pokrytia bez medzera dlhšia ako 63 dní a najnovšie dôveryhodné pokrytie sa uskutočnilo na základe plánu sponzorovaného zamestnávateľom, vládneho plánu alebo plánu cirkvi, a takisto musí byť vyčerpaný COBRA, ak je k dispozícii, a nemôže byť oprávnený pre Medicare alebo Medicaid).
Vo väčšine štátov by však pred rokom 2014, ak by osoby s nárokom na HIPAA museli kúpiť svoje vlastné zdravotné poistenie a mali predtým existujúce podmienky, ich jedinou možnosťou zaručenej emisie bola štátna vysokoriziková skupina .
Napriek tomu, že vláda Trump a republikáni v Kongrese sa pokúšali zrušiť a nahradiť ACA v roku 2017 a mohli pokračovať v tomto kurze, ak si po voľbách v roku 2018 zachovali republikánske majority v Kongrese, zrušenie ACA by nemalo vplyv na HIPAA, ktorá predchádza ACA o takmer dve desaťročia ,
Pôvodné pokrytie
Dôležitá vlastnosť HIPAA je známa ako dôveryhodné pokrytie . Úverové krytie je zdravotné poistenie, ktoré ste mali predtým, ako ste sa zapísali do nového zdravotného plánu, pokiaľ nebol prerušený o dobu 63 dní alebo viac. Časové obdobie, počas ktorého ste mali "dôveryhodné" zdravotné poistenie, by sa mohlo použiť na kompenzáciu už existujúceho obdobia vylúčenia stavu vo vašom novom zdravotnom pláne sponzorovanom zamestnávateľom, skôr ako ACA odstránila predtým existujúce obdobia vylúčenia podmienok.
Spodný riadok: Ak ste mali najmenej 18 mesiacov zdravotného poistenia pri predchádzajúcej práci a zapísali ste sa do vášho nového zdravotného plánu sponzorovaného zamestnávateľom bez prerušenia 63 dní alebo dlhšie, váš nový zdravotný plán vás nemohol podrobiť predbežnému zdravotnému plánu, existujúce vylúčenie podmienok. Táto ochrana spotrebiteľa bola už zavedená pred ACA a snaha zrušiť a nahradiť ACA by nemala vplyv na toto ustanovenie, pretože je súčasťou HIPAA namiesto ACA.
Napríklad Greg sa rozhodol zmeniť zamestnanie na lepšie príležitosti na propagáciu. Pracoval s náborovým pracovníkom a našiel nové zamestnanie, ktoré začal dva týždne po odstúpení od svojej predchádzajúcej funkcie. Jeho nová práca ponúkla podobné zdravotné poistenie, ktoré bolo k dispozícii po prvom mesiaci práce a zapísal sa do rodinného plánu. Hoci Greg bol v dobrom zdravotnom stave, jeho žena mala diabetes typu 2 a jedno z jeho detí malo astmu.
Greg pracoval na svojej predchádzajúcej firme 2 roky, počas ktorej sa jeho rodina vzťahovala podľa plánu zamestnávateľa. Nemal žiadne pokrytie počas dvoch týždňov, keď bol medzi pracovnými miestami, a prvý mesiac svojho nového zamestnania, ale jeho nezabezpečené trvanie bolo menej ako 63 dní. Takže napriek už existujúcim zdravotným podmienkam v jeho rodine, Gregov zdravotný plán nebol schopný uložiť už existujúce obdobie vylúčenia stavu.
Teraz, keď bola ACA implementovaná, zamestnávateľ Gregu nemôže ukladať už existujúce podmienené čakacie doby žiadnym novým registrovaným osobám, bez ohľadu na ich zdravotnú históriu alebo históriu zdravotného poistenia.
Predtým existujúce podmienky a správa Trump
Prezident Trump sa usiloval o zrušenie a nahradenie ACA. Vzal sa do funkcie s republikánskou väčšinou v Domove aj v Senáte a republikánski zákonodarcovia presadzovali zrušenie ACA počas funkčného obdobia Obamovej administratívy.
Ale akonáhle je realita zrušenia na dosah, republikáni lídri v Kongresu nemohli získať dostatočnú podporu na odovzdanie akýchkoľvek ACA zrušenia účtov, ktoré boli zvažované v roku 2017. Dom prijal americký zákon o zdravotnej starostlivosti, aby zrušil časti ACA, ale niekoľko verzií návrhu zákona sa nepodarilo prejsť v Senáte, takže opatrenie nebolo nikdy prijaté.
ACA nebola zrušená
Začiatkom roka 2018 bolo jediným ustanovením ACA, ktoré bolo zrušené, individuálne sankčné opatrenie a toto zrušenie nenadobudne účinnosť až do roku 2019. Ľudia, ktorí sú nezabezpečení v roku 2018, stále podliehajú trestu, ale tí, ktorí sú ktorí nie sú poistení v roku 2019 a neskôr, nebudú čeliť trestu, pokiaľ ich štát nevykoná jeden (Massachusetts už mal individuálny mandát pred ACA, DC sa blíži k implementácii jednej a niekoľko ďalších štátov môže nasledovať).
Niektoré z daní ACA (daň z lekárskych prístrojov, daň z Cadillac a daň z poistenia zdravotného poistenia) boli odložené začiatkom roka 2018 v rámci pokračujúceho uznesenia o rozpočte, ale neboli zrušené.
A všetky ochrany spotrebiteľa ACA vrátane ustanovení súvisiacich s už existujúcimi podmienkami sú od roku 2018 neporušené. V skutočnosti to bolo zhromažďovanie výkrikov o už existujúcich podmienených starostiach, ktoré odsúdili zrušenie ACA v roku 2017 s miliónmi ľudí kontaktovaním zákonodarcov a vyjadrením obáv, že oslabenie alebo zrušenie ACA nás vráti do dní už existujúcich vylúčených podmienok a narušujúcich otázok týkajúcich sa zdravotnej histórie o žiadostiach o zdravotné poistenie.
Plány, ktoré vylučujú už existujúce podmienky, by sa mohli stať rozšírenejšími v roku 2018 a neskôr
ACA je v súčasnosti neporušená a hlavné legislatívne úsilie o jej zrušenie a nahradenie bolo do značnej miery pozastavené. To pravdepodobne zostane až po roku 2018 a budúcnosť takejto legislatívy vo veľkej miere závisí od politického zloženia Kongresu po strednom období.
Trumpova administratíva však pracuje na implementácii nových nariadení, ktoré by sprístupnili zdravotné pokrytie, ktoré nie je v súlade s ACA. To zahŕňa združené zdravotné plány pre malé podniky a živnostníkov a krátkodobé zdravotné plány pre jednotlivcov.
S rozšíreným prístupom k združeným zdravotným plánom navrhnutým správou Trump začiatkom roka 2018 by malé skupiny a samostatne zárobkovo činné osoby mohli získať pokrytie podľa veľkých skupinových pravidiel, ktoré sú oveľa uvoľnenejšie ako pravidlá pre malé skupiny a individuálne trhy, pokiaľ ide o dodržiavanie ACA. Pokiaľ ide o predtým existujúce podmienky, veľké skupinové plány nemusia zahŕňať pokrytie všetkých základných prínosov ACA pre zdravie a veľké poisťovne skupiny môžu založiť prémie na zdravotnú anamnézu skupiny, čo nie je povolené na trhoch jednotlivých alebo malých skupín ,
A ak sa dokončia navrhované nariadenia pre krátkodobé zdravotné plány , poisťovatelia by mohli začať ponúkať "krátkodobé" plány (na predaj už v júli 2018) s trvaním pokrytia až 364 dní. Táto definícia až do 364 dní bola už použitá na federálnej úrovni pred rokom 2017, ale Obamova administratíva zmenila definíciu tak, aby krátkodobé plány nemohli trvať dlhšie ako tri mesiace (pravidlo Obama Admin bolo dokončené v roku 2016, ale nenadobudol účinok až do roku 2017).
To je dôležité, pretože krátkodobé plány boli vždy vyňaté z pravidiel ACA. Môžu a majú nárok na základnú zdravotnú anamnézu a majú tendenciu mať prázdne vylúčenia pre čokoľvek, čo súvisí s už existujúcou podmienkou. Umožniť ľuďom udržiavať tieto plány takmer celý rok bude znamenať, že viac ľudí bude mať pokrytie v rámci plánov, ktoré nezahŕňajú už existujúce podmienky. Tieto plány budú samozrejme iba apelovať na zdravých ľudí, čím zradia ľudí v poistnom bazéne ACA. To na druhej strane prinesie prémie na trhu ACA. Avšak plány, ktoré sú v súlade s ACA, budú naďalej pokrývať už existujúce podmienky.
Ešte predtým, ako Obamova administratíva obmedzila krátkodobé plány na tri mesiace, niektoré štáty im vôbec neumožnili a ostatné štáty ich obmedzili na šesť mesiacov. Ale bez ohľadu na dostupnosť, ľudia, ktorí si kúpia krátkodobé poistenie, sa v očiach ACA nepovažujú za poistených. Krátkodobé zdravotné poistenie nie je minimálnym základným pokrytím , takže ľudia, ktorí používajú krátkodobé plány, podliehajú individuálnemu mandátu ACA. Táto sankcia sa však nebude uplatňovať od roku 2019, pretože bola prospektívne zrušená ako súčasť zákona o dani z príjmu právnických osôb. Takže zatiaľ čo niektorí ľudia sa možno vyhýbali krátkodobým plánom pred rokom 2017, pretože sa chceli vyhnúť individuálnemu mandátu ACA, tento stimul sa od roku 2019 už nebude uplatňovať.
Aby bolo jasné, že ľudia budú mať stále prístup k individuálnemu pokrytiu trhu, ktorý zahŕňa predbežné podmienky ochrany ACA. Ale teraz, keď sa legislatívne pokusy zrušiť ACA dostali na zadnú horákovú správu, Trumpova administratíva pracuje na uvoľnení pravidiel prostredníctvom regulačných opatrení.
zdroj:
> Ministerstvo zdravotníctva a ľudských služieb, HIPAA. a HealthCare.gov, HIPAA-oprávnený jednotlivca.
> Ministerstvo práce. Vymedzenie pojmu "zamestnávateľ" V zmysle oddielu 3 ods. 5 zdravotných plánov asociácie ERISA . Navrhované v januári 2018.
> Odbory ministerstva financií, práce, zdravotníctva a služieb pre ľudí. Krátkodobé poistenie s obmedzeným trvaním . Navrhované február 2018.
> HealthCare.gov, prečítajte si zákon o dostupnej starostlivosti.
> Kaiser Family Foundation, Reformy trhu zdravotného poistenia: Zaručené vydanie . Jún 2012.
> Kaiser Family Foundation, pokrytie mimo skupiny pre HIPAA-oprávnené osoby, jún 2012.