Cieľom je odstrániť neskorú trombózu stentu
Nová technológia stentov sa vyvíja závratným tempom. Dokonca aj kardiológovia môžu mať problémy udržiavať to všetko rovno. Tu je rýchly prieskum o novších druhoch vyvíjaných stentov a prečo sú potrebné zlepšené stenty.
Čo majú stenty robiť?
Celý účel stentov je pomôcť pri prevencii restenózy v koronárnej artérii (alebo akejkoľvek tepne) po angioplastike aterosklerotického plaku .
Pri angioplastike sa balónikový katéter prechádza cez oblasť obštrukcie v tepne a balón sa nafúkne, aby rozdrvil plaketu a uvoľnil upchatie. Stentom je kovové lešenie, ktoré sa rozmiestňuje v čase inflácie balónom, ktoré poskytuje mechanickú podporu a pomáha udržiavať novo upravenú tepnu otvorenú.
Skorý vývoj technológie stentu
Keď sa prvýkrát použili stenty, úspešne znížili riziko restenózy po angioplastike asi o polovicu, z približne 20% na približne 10% v priebehu 12 mesiacov po ukončení procedúry. (Restenóza, keď sa vyskytuje, zvyčajne nastane do jedného roka.)
V snahe znížiť rýchlosť restenózy ešte ďalej, vývojári stentu začali pokrývať holé kovové stenty s polymérmi obsahujúcimi lieky zamerané na inhibíciu rastu tkaniva v mieste stentu. Tieto stenty sa nazývajú liekové elučné stenty alebo DES. (Na rozdiel od toho sa originálne stenty, ktoré nie sú liečivé, stali známymi ako stenty z holého kovu alebo BMS.) DES boli vyvinuté s použitím viacerých liekov, hlavne paclitaxelu, everolimu alebo zotarolimu.
DES boli pomerne úspešní v znížení miery restenózy na približne 5 - 6% za jeden rok. Avšak v priebehu niekoľkých rokov, kedy sa DES stalo "zlatým štandardom" terapie stentov, sa objavil nový problém - neskorá trombóza.
Problém oneskorenej trombózy
Stentová trombóza je tvorba krvnej zrazeniny v tepne na mieste stentu.
Trombóza je odlišná od restenózy, čo je nárast tkaniva. Restenóza je určite problém, ale aspoň vtedy sa vyskytuje postupne, takže zvyčajne je čas liečiť. Na rozdiel od toho sa trombóza stentu vyskytuje náhle, bez varovania. Stentová trombóza často vedie k úplnej príležitosti tepny, a tak má tendenciu produkovať infarkt myokardu (srdcový záchvat) alebo náhlu smrť .
Problém predčasnej trombózy (krvná zrazenina vyskytujúci sa dni až týždne po stentovaní) bol rozpoznaný už v prvých dňoch stentovania a úspešne sa riešil podaním silnej protilátky proti krvným doštičkám niekoľko mesiacov po stentovaní. Pri použití BMS sa zdá, že tento prístup je postačujúci.
Avšak v priebehu niekoľkých rokov od rozšíreného používania DES sa objavil problém neskorej trombózy stentu - to znamená náhla trombóza v mieste stentu, ku ktorej dochádza po roku alebo dvoch po procedúre. Neskorá trombóza stentu je rovnako katastrofická ako skorá trombóza stentu. Aby sa znížilo riziko, kardiológovia predpísajú terapiu proti krvným doštičkám najmenej rok po stentovaní a ak je to možné oveľa dlhšie (možno navždy).
Pretože používanie silných liekov proti krvným doštičkám prináša riziko, otázka neskorej trombózy stentu viedla vývojárov stentov pri hľadaní nového typu stentu, ktorý eliminuje alebo aspoň znižuje tento problém.
Novšie technológie stentu
Vedúca teória o tom, prečo DES môže spôsobiť neskorú trombózu stentu (zatiaľ čo DES nemá tendenciu spôsobovať tento problém) sa zameriava na povlak polyméru použitý na týchto stentoch. Účelom polymérneho povlaku je držať liečivo na svojom mieste a postupne ho uvoľňovať počas niekoľkých týždňov alebo mesiacov, aby sa zabránilo rastu tkaniva a restenóze. Po uvoľnení liečiva však polymér nemá žiadny ďalší účel.
Výskumníci teraz veria, že povlaky polymérov na DES môžu sami zvýšiť zápal a oddialiť hojenie v mieste umiestnenia stentu, čím sa zvýši riziko trombózy stentu.
Vykonali tri všeobecné prístupy k riešeniu tohto problému a niekoľko spoločností teraz vyvíja nové stenty, ktoré využívajú všetky tieto tri prístupy.
1) "lepšie" odolné polyméry. DES sú teraz dostupné pomocou aktualizovanej polymérovej technológie. Zdá sa, že tieto nové polyméry spôsobujú menej zápalu a umožňujú lepšie hojenie tkanív v mieste liečby. Predpokladá sa, že podstatne znižujú riziko neskorého trombózy. Tieto stenty, ktoré sú všeobecne označované ako "druhá generácia DES", sú dnes vo svete rozšírené.
2) Bioabsorbovateľné polyméry. DES (vyvinuté a vyrábané v USA) sú v Európe k dispozícii už niekoľko rokov, ktoré využívajú polymérny povlak, ktorý sa po niekoľkých mesiacoch absorbuje (zmizne) a ponecháva holý kovový stent. Inými slovami, tieto stenty ponúkajú výhody DES počas prvých mesiacov (kedy sa restenóza vo všeobecnosti vyskytuje) a potom sa stávajú BMS so zníženým rizikom neskorého trombózy. V októbri 2015 sa synergický stent (Boston Scientific) stal prvým bioabsorbovateľným polymérovým stentom schváleným v USA.
Bolo vykonaných niekoľko štúdií porovnávajúcich biologicky absorbovateľný polymér DES s prvou a druhou generáciou DES. V porovnaní s prvou generáciou DES sa trombóza neskorého stentu znižuje ako s druhou generáciou DES, tak aj s bioabsorbovateľným polymérom DES. Avšak v tomto bode nie je žiadna indikácia, že bioabsorbovateľný polymér DES má lepšiu účinnosť ako DES druhej generácie.
Navyše, prinajmenšom tak aj DES druhá generácia a nový polymér DES stále vyžadujú predĺženú liečbu s liekom proti destičkám.
3) Bioresorbovateľné stenty. Stenty sú vo vývoji, ktoré sú úplne biologicky odbúrateľné - to znamená, že celý stent je reabsorbovaný a nakoniec úplne zmizne. Predpokladá sa, že výhody poskytované stentovaním (účinok lešenia) už nie sú potrebné deväť až dvanásť mesiacov po ukončení procedúry - stent nemá žiadny ďalší účel. Tak prečo to nevyriešiť? Bolo vyvinutých niekoľko verzií biologicky resorbovateľných stentov a sú v aktívnych klinických štúdiách.
Spodný riadok
Všetko úžasné inžinierstvo, ktoré dnes vidíme v technológiách stentu, je určite pôsobivé a zdá sa, že skôr alebo neskôr budú k dispozícii stenty, ktoré sa blížia eliminácii restenózy a trombózy. Ale mali by sme mať pár perspektív.
Po prvé, všetky tieto aktivity a všetky tieto investície do technológie stentu sú zamerané na riešenie dvoch problémov (restenóza a trombóza stentov), ktoré sú samy osebe spôsobené našimi pokusmi liečiť koronárnu artériovú chorobu (CAD) s angioplastikou a stentmi. Ak by sme "nepotrebovali" robiť tento druh konania na prvom mieste, takýto druh monumentálneho úsilia by nebol potrebný.
Po druhé, aj keď kardiológovia veľmi rýchlo odporúčajú invazívnu liečbu CAD, mali by sme mať na pamäti, že stenty skutočne nepreukázali významné zníženie rizika srdcových infarktov alebo smrti u väčšiny pacientov so stabilnou CAD. Než budete súhlasiť so stentom, musíte sa porozprávať so svojím lekárom o tom, či stent bude naozaj užitočný pre vašu budúcnosť, alebo namiesto toho, či len pridáte nový problém chronickej správy na ten, ktorý už máte.
zdroj:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N a kol. Sterilné kovové stenty, odolné stenty na polymerizáciu liečiva a biodegradovateľné polymérne stenty na vylučovanie liečiva na ochorenie koronárnych artérií: zmiešaná porovnávacia metaanalýza. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B a kol. Bezpečnosť a účinnosť prvej a druhej generácie trvanlivých polymérov vylučujúcich stentov a biologicky odbúrateľných polymérov biolimu vylučujúcich stentov v klinickej praxi: komplexná sieťová metaanalýza. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW a kol. Biologicky odbúrateľné polymérové stenty s vylučovaním liečiva znižujú riziko trombózy stentu po 4 rokoch u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu: súhrnnú analýzu jednotlivých údajov o pacientoch z randomizovaných štúdií ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 a LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.