Otázky vznesené po hlásení zriedkavých infekcií
Profylaxia pred expozíciou HIV (PrEP) je silným preventívnym nástrojom, pomocou ktorého denná dávka lieku Truvada môže znížiť riziko osoby s HIV až o 92 percent. Toto sa zdá byť pravdepodobné najmä pre mužov, ktorí majú sex s mužmi (MSM) , pričom nedávne štúdie naznačujú, že PrEP môže byť rovnako účinný u homosexuálnych alebo bisexuálnych mužov, ktorí berú len štyri tablety týždenne.
Vzhľadom na to, že verejné akceptovanie PrEP naďalej rastie, tak aj obavy, že stratégia by mohla viesť k rozsiahlemu upusteniu od kondómov ako primárnej (alebo aspoň tradičnej) forme prevencie HIV.
Je to naozaj problém? Alebo je účinnosť PrEP dostatočná na to, aby umožnila sex bez kondomu za určitých, špecifických podmienok?
Pochopenie PrEP, kondómy a sexuálne správanie
Väčšina štúdií skúmajúcich použitie PrEP a kondómov bola vykonaná v populáciách MSM, ktorých skupina naďalej nesie najvyššie zaťaženie HIV v USA. Väčšina z nich zistila, že sex bez kondomu - alebo presnejšie intimita sexu bez kondomu - je kľúčovú motiváciu, prečo páry a jednotlivci vyberajú PrEP ako svoju primárnu formu ochrany.
Pridaním ďalšieho impulzu sú štatistiky, ktoré ukazujú, že najmenej jedna tretina infekcií MSM sa vyskytuje v rámci záväzného vzťahu. Dokonca aj v pároch, kde sú obaja partneri HIV-negatívni, vysoká miera konduktívneho análneho sexu v rámci vzťahu aj mimo neho (90 vnímaní a 34 percent) predstavuje rovnako vysoké percento infekcie.
Ale aj za otázky dôvernosti a sebaobrany, iné faktory významne prispievajú k rozhodnutiu osoby nahradiť kondómy pomocou PrEP (na rozdiel od ich používania v tandeme). Môžu zahŕňať zníženie úzkosti súvisiacej s HIV, vnímanú kontrolu nad sexuálnym zdravím alebo jednoduchú túžbu mať deti.
Každý môže informovať človeka o vnímaní toho, čo je alebo nie je "prijateľným rizikom".
PrEP však nutne podporuje pohlavie bez kondomu, a to najmä v pároch so zmiešaným štatútom, kde jeden partner je HIV-pozitívny a druhý HIV-negatívny?
Väčšina výskumov naznačuje, že to nie je. V skutočnosti, či už v kontexte kontextu alebo bez nej, sexuálne správanie (vrátane sexuálneho rizika) sa nepovažovalo za významné pre osoby, ktoré sa rozhodli použiť PrEP.
Namiesto toho sa ukázalo, že PrEP posilňuje správanie pri znižovaní rizika u tých, ktorí si uvedomili, že sú vystavení vysokému riziku. Platí to najmä pre páry s rôznym štatútom , u ktorých je pravdepodobnejšie, že budú používať viaceré nástroje (vrátane kondómov a liečby HIV ako prevencia ), aby zabránili prenosu HIV na neinfikovaného partnera.
PrEP nebol vytvorený rovnaký
Vek sa však javí ako jediný faktor, ktorým PrEP a sex bez kondomu majú priamu asociáciu. Štúdia z roku 2016 z adolescentnej liečebnej skúšobnej siete (ATN) pre intervencie HIV / AIDS uviedla, že 90 percent MSM vo veku 18 až 22 rokov sa zaoberalo anestékovým sexuálnym sexuálnym sexuálnym záchvatom na PrEP a že výskyt len zvýšil, , (Prispôsobenie sa spájalo s vyššou koncentráciou Truvady v krvi jednotlivca.)
Zistenia boli významné v tom zmysle, že naznačovali, že PrEP nielenže znížil vnímané riziko infekcie človeka, ale zvýšil sexuálne riziko, prinajmenšom u mladších ľudí. Zdá sa, že rýchlosť adherencie lieku sa v tejto skupine rýchlo zhoršila - od vysokého 56% v štvrtom týždni až po 36% v 48. týždni - počas ktorých sa vysoká miera sexuálne prenosných infekcií (22%) nezmenila ,
Či by sa rizikové správanie zvrátilo v súlade s klesajúcou mierou dodržiavania, zostáva nejasné. Je jasné, že vysoká miera syfilisu, kvapavky a chlamýdií len zvyšuje pravdepodobnosť HIV a môže potenciálne negovať prínos PrEP, najmä u mladých ľudí, ktorí majú zvyčajne miernejšiu mieru adherencie .
Rovnako dôležitá úloha pri určovaní účinnosti PrEP zohráva dôležitú úlohu a v tomto ohľade naďalej súvisí s chýbajúcim porozumením o PrEP u žien.
PrEP sa už dlho považuje za prostriedok na sebaobranu u žien, ktoré boli pohlavne zneužívané. Avšak v úplnom kontraste so skúškami MSM, skorý výskum ukázal, že miera zlyhania bola oveľa vyššia u žien v PrEP a že takéto zlyhania boli spôsobené hlavne nekonzistentným dávkovaním.
Ale v skutočnosti bolo dodržiavanie drog tak horšie u žien ako u mužov? Alebo existovali iné faktory, ktoré prispeli k zlyhaniu?
Štúdia z Univerzity Severnej Karolíny (UNC) z roku 2014 poskytla určitý náhľad, čo naznačuje, že PrEP môže byť v skutočnosti menej účinný u žien kvôli nižším koncentráciám drogy vo zraniteľných krčných a vaginálnych tkanivách.
Výskumníci UNC zistili, že absorpcia a distribúcia Truvady v týchto bunkách klesla oveľa nižšia ako absorpcia a distribúcia Truvady v análnych a rektálnych tkanivách; toľko, že dokonca aj pri nepretržitom každodennom dodržiavaní bolo iba 75% žien schopných dosiahnuť rovnakú úroveň ochrany ako MSM. Na rozdiel od toho bolo navrhnuté, aby PrEP mohol poskytnúť ochranu v MSM len s dvoma až troma tabletami týždenne.
Táto nerovnosť silne podporuje používanie PrEP ako doplnkového, skôr než alternatívneho nástroja na prevenciu HIV u žien.
PrEP Poruchy u mužov, ktorí majú sex s mužmi
Dokonca aj medzi MSM, otázka PrEP a sexu bez kondómov zostáva sporná a niekedy mätúca. A zatiaľ čo PrEP nikdy nebol schválený ako samostatná stratégia, väčšina by uznala, že jeho použitie je veľmi motivované už vysokou mierou bezobsadného sexu medzi homosexuálmi a bisexuálmi.
Okrem toho zvýšené dôkazy o účinnosti PrEP v MSM, dokonca aj u pacientov s nekonzistentným dávkovaním , znížili vnímané riziko aj u osôb s vysokým rizikom (tj tých, ktorí sa zaoberajú skupinovým pohlavím, drsným pohlavím alebo injekčným užívaním drog ).
Ale ako úzko súvisia tieto vnímania so skutočným rizikom?
Otázka bola umiestnená priamo v centre pozornosti v roku 2016, keď sa zistilo, že dvaja homosexuáli boli infikovaní vírusom HIV napriek tomu, že užívali Truvadu denne. V obidvoch prípadoch správy médií naznačovali, že muži boli infikovaní "zriedkavým" typom HIV rezistentným na tenofovir a emtricitabín (obe liečivá obsiahnuté v Truvade).
Odborníci do značnej miery minimalizovali novinky, tvrdia, že neexistuje dôvod na poplach a že výhody PrEP stále značne prevažujú nad následkami. A v tomto ohľade boli správne.
Menej presvedčivé bolo tvrdenie, že tento typ rezistencie na HIV možno považovať za "zriedkavé", alebo že rezistencia voči viacerým liekom identifikovaná u oboch mužov bola niečo iné ako obvyklé.
Nedávno v roku 2016 dospel epidemiologický výskum z Centra kontroly a prevencie ochorení k záveru, že rezistencia na tenofovir - primárnu drogu v Truvade - bola v Severnej Amerike a Európe už okolo 20% a mohla by byť v Afrike rovnako vysoká.
Hoci je oveľa menej údajov o globálnej rezistencii na emtricitabín, množstvo štúdií na zvieratách ukázalo, že rezistencia na samotný tenofovir je dostatočná na to, aby spôsobila prenikanie infekcií, a to aj pri dennom dodržiavaní PrEP.
Navyše odolnosť proti viacerým liekom alebo dokonca viacnásobná liečivá rezistencia nie je vzhľadom na rozšírené šírenie vírusu neobvyklej situácie. A keď prechádza z jednej osoby na druhú, potenciál sa zvyšuje len tým, čo prispieva k nárastu prenesenej rezistencie voči liekom pozorovanej u mnohých novo infikovaných jedincov.
Takže čo nám to hovorí?
Z pohľadu verejného zdravia zostáva správa jasná: PrEP sa odporúča ako súčasť informovanej stratégie týkajúcej sa HIV, ktorá zahŕňa používanie kondómov a zníženie rizikového správania.
PrEP nie je určený pre všetky osoby, ale pre osoby považované za rizikové . Pri používaní lieku PrEP sa má vždy užívať bez prerušenia denne a pravidelne sa testovať, aby sa potvrdil stav užívateľa a zabránilo sa vzniku vedľajších účinkov.
S tým sa hovorí, že informované rozhodnutia sa zriedkavo zakladajú iba na usmerneniach a to platí o kondómoch. Pri zvažovaní, či sa majú používať kondómy, vždy sa snažte mať na pamäti jednu vec: prevencia nie je jednosmerná.
Aby ste sa plne ochraňovali, potrebujete riešiť nielen svoju zraniteľnosť voči infekcii, ale aj infekčnosť Vášho sexuálneho partnera. Ak je stav vášho partnera neznámy (a nie ste schopný alebo neochotný o tom diskutovať s ním), mali by ste najlepšie slúžiť všetkým preventívnym opatreniam, aby ste sa vyhli infekcii vrátane používania kondómov.
Ak je na druhej strane váš partner HIV pozitívny, je dôležité posúdiť, či je ona na terapii a čo je dôležitejšie, či sa nedosiahol nedetekovateľný vírusový záťaž .
Mnohí úradníci v oblasti verejného zdravia sa dnes približujú k vyhláseniu, že osoby s nezistiteľným vírusom majú "zanedbateľné" riziko prenosu HIV (nedávno Demetre Daskalakis, pomocná komisia v úrade pre prevenciu a kontrolu HIV / AIDS v New Yorku).
Preto je rozumné navrhnúť, že terapia HIV, ak sa použije v kombinácii s PrEP, môže poskytnúť dostatočnú ochranu proti HIV v neprítomnosti kondómov - ale iba ak je vírusová aktivita úplne potlačená a ak je zaručená denná adhézia na PrEP.
To, čo nehovorí, je, že existuje 0 percentná šanca na infikovanie. Iba úplná sexuálna abstinencia to môže zaručiť a dokonca aj to má svoje nedostatky .
> Zdroje:
> Gamarel, K. a Golub, S. "Intenzívna motivácia a preventívne profylaxie (PrEP), prijatie zámerov medzi HIV-negatívnymi mužmi, ktorí majú sex s mužmi (MSM) v romantických vzťahoch." Annals of Behavioral Medicine . Apríl 2015; 49 (2): 177-189.
> Cottrell, M .; Yang, K .; Prince, H .; et al. "Predpovedanie efektívnych stratégií dávkovania lieku Truvada PrEP s novým PK-PD modelom obsahujúcim aktívne metabolity tkaniva a endogénne nukleotidy (EN)." Výskum HIV pre prevenciu konferencie. 28. - 31. októbra 2014; Kapské Mesto, Južná Afrika; ústny abstrakt 22.06 LB.
> Ghorayshi, A. "Druhý prípad niekoho, kto sa stane denným PrEP HIV".
Taniguchi, T .; Nuritdinova, D .; Grubb, J .; et al. "Transmitec HIV-rezistentný liek typu 1 zostáva prevládajúci a má vplyv na virologické výsledky napriek genotypizovanej antiretrovírusovej terapii." AIDS výskum ľudských retrovírusov. 5. marca 2012; 28 (3): 259-264.
> Parik, U. a Mellors, J. "Mali by sme sa obávať rezistencie na profylaxiu pred expozíciou tenofovir / emtricitabín?" Súčasné názory na HIV / AIDS. 11. januára 2016; 11 (1): 49 - 55