Ak sa snažíte vybrať svoj vlastný zdravotný plán alebo porovnať plány zdravotného poistenia v Spojených štátoch, musíte pochopiť kovový systém. Zákon o dostupnej starostlivosti štandardizuje, ako sa oceňujú zdravotné plány. Už od roku 2014 sa všetky nové zdravotné plány pre individuálne a malé skupiny museli zaradiť do jednej zo štyroch kategórií: bronz, striebro, zlato alebo platina (existuje výnimka pre katastrofické plány predávané na individuálnom trhu ).
Kovová vrstva vám povie aktuársku hodnotu zdravotného plánu. Je to jednoduchý spôsob, ako porovnať hodnotu jedného zdravotného plánu s druhým, takže môžete zistiť, ktorý plán vám dáva najväčší zásah do vášho dolára. Všetky zdravotné plány na tej istej kovovej vrstve majú zhruba rovnakú poistno-matematickú hodnotu, hoci sa môžu meniť o niekoľko percentuálnych bodov.
Čo znamená poistno-matematická hodnota?
Poistno-matematická hodnota plánu vám uvádza, aké percento nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré plán zdravotného poistenia očakáva, že zaplatí príjemcom. Plán s poistnou hodnotou 60% sa očakáva, že zaplatí približne 60% nákladov na zdravotnú starostlivosť svojich príjemcov. Poberatelia plánu zaplatia ostatných 40 percent svojich nákladov na zdravotnú starostlivosť vo forme odpočítateľných položiek , spoluúčasti a spoluúčasti .
Poistná hodnota je vypočítaná pre celkový zdravotný plán (na základe predpokladanej "štandardnej populácie") nie pre jednotlivých členov.
Takže v priemere na všetkých predplatiteľov zdravotného plánu poistno-matematická hodnota opisuje percento výdavkov na zdravotnú starostlivosť, ktoré bude platiť v pláne. Avšak percento vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré plán platí, sa bude líšiť v závislosti od toho, ako používate svoje zdravotné poistenie.
Príklady
Povedzme napríklad, že váš zdravotný plán má poistno-matematickú hodnotu 80 percent, čo znamená, že ide o plán zlata.
Ak používate zdravotné poistenie iba raz po celý rok, možno navštíviť urgentnú kliniku pre prípad chrípky, možno zistíte, že Váš zdravotný plán neplatí vôbec na vaše náklady na zdravotnú starostlivosť v danom roku. Ak by ste v tom roku nesplnili svoju odpočítateľnú sumu, pravdepodobne by ste sami vyplatili úhradu. Peniaze, ktoré ste zaplatili, budú pripísané k vašej odpočítateľnej čiastke. V tomto prípade váš zdravotný plán určite nezaplatil 80% vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť. Zaplatili ste 100% vlastných nákladov na zdravotnú starostlivosť.
Napriek tomu v celom členstve v pláne by jednotlivé prípady, ako napríklad vyššie uvedený príklad, boli vyvážené prípadmi, v ktorých zdravotný plán zaplatil prevažnú väčšinu celkových účtov členských príspevkov. Napríklad osoba, ktorá je diagnostikovaná rakovinou a skončí s lekárskymi účtami za rok za 400 000 dolárov, bude v roku 2018 platiť najviac 7,350 dolárov za starostlivosť v sieti . Plán zdravotného poistenia zaplatí zvyšok, čo bude predstavovať viac ako 98 percent z účtu.
A niektorí členovia, ktorí sa v priebehu roka neublížia, budú mať prospech zo skutočnosti, že plány, ktoré sú v súlade s ACA, zaplatia 100% z poplatkov za služby preventívnej starostlivosti, ako sú ročné fyzické vyšetrenia a kontroly pôrodnosti.
Tí ľudia neplatili v tomto roku nič na vlastné náklady na zdravotnú starostlivosť.
Keď sú náklady všetkých predplatiteľov plánu na konci roka celkom, plán s poistno-matematickou hodnotou 80 percent zaplatil zhruba 80 percent nákladov na zdravotnú starostlivosť všetkých jeho príjemcov spoločne.
Výpočty poistnej matematiky nezahŕňajú poistné na zdravotné poistenie alebo veci, ktoré zdravotný plán nezahŕňa. Napríklad, ak sa vaše zdravotné poistenie nevzťahuje na chirurgické zákroky, náklady na chirurgický zákrok by nemali byť zahrnuté pri príchode na hodnotu zdravotného plánu.
Ako sa stupne kovu vzťahujú na hodnotu?
- Bronzové zdravotné plány majú hodnotu približne 60 percent
- Strieborné zdravotné plány majú hodnotu približne 70 percent
- Zdravotné plány v zlatej vrstve majú hodnotu približne 80 percent
- Platinové zdravotné plány majú hodnotu približne 90 percent
Použitím systému metal-tier, ľudia, ktorí nechápu presne, ako funguje poistno-matematická hodnota, stále chápu intuitívne, že plán zlatej vrstvy prináša viac výhod ako bronzový plán (ale ako je popísané nižšie, ľudia so skromným príjmom, strieborný plán by mohol skončiť získavaním výhod z zlata alebo platiny v dôsledku subvencie ACA, ktorá znižuje výdavky z vrecka ).
Mám si vybrať bronz, striebro, zlato alebo platinu?
Založte si svoj výber kovovej vrstvy na rovnováhe, koľko ste ochotní zaplatiť v poistnom s tým, koľko krytia potrebujete. Plány s vyššou hodnotou majú vyššie poistné, ale platia vyššie percento vašich nákladov na zdravotnú starostlivosť ako nižšie plány nižších nákladov.
Každý z nasledujúcich článkov obsahuje časti o tom, kto by mal zvážiť a kto by sa mal vyhýbať konkrétnej kovovej vrstve. Ak si vyberiete zdravotný plán, akonáhle určíte kovový stupeň plánu, uistite sa, že nie ste na zozname ľudí, ktorí by sa mali vyhýbať tejto vrstve.
- Bronzový plán - čo je to?
- Strieborný plán - čo je to?
- Zlatý plán - čo je to?
- Platinový plán - čo je to? (všimnite si, že mnohé oblasti nemajú platinové plány)
Vaša oprávnenosť na štátne dotácie môže ovplyvniť váš výber kovových vrstiev. Ak máte nárok na vládnu dotáciu na zdieľanie nákladov (aka, zníženie zdieľania nákladov alebo CSR), ktoré vám pomôžu zaplatiť za vaše odpočítateľné, kopačné a spoluúčasti, nedostanete dotáciu, ak si nekúpite strieborný zdravotný plán využívajúci výmenu zdravotného poistenia vášho štátu. Ak sa chcete dozvedieť viac o dotáciách, prečítajte si: " Môžem dostať pomoc za zdravotné poistenie? "
Ak máte nárok na dotáciu na zdieľanie nákladov a kúpite si strieborný plán, môžete získať pokrytie, ktoré je ekvivalentné zlatému alebo platinovému plánu za cenu strieborného plánu. Takže je dôležité venovať pozornosť podrobnostiam každého dostupného plánu namiesto toho, že len predpokladáme, že jedna kovová úroveň bude lepšou voľbou ako ostatné.
A v inom protiintuitívnom zákrute sú prémie za zlaté plány v niektorých oblastiach pre niektoré registrované osoby v skutočnosti nižšie ako poistné za strieborné plány od roku 2018. Je to preto, že správa Trump prestala uhrádzať poisťovne za náklady na CSR neskoro 2017 a poisťovne vo väčšine štátov pridali náklady na PSZ na strieborné plánované prémie. To viedlo k oveľa väčším dotáciám na prémie v niektorých oblastiach a k cenám na úrovni kovov, ktoré nevyhovujú očakávaným modelom (tj lepšie krytie je drahšie). Môžete si prečítať viac o tom, ako to funguje tu , ale bod prechodu je, že ak dostanete prémiovú dotáciu, môžete zistiť, že zlatý plán je lacnejší ako strieborný plán a možno zistíte, že bronzový plán je extrémne lacný.
Ak sú všetky plány na danom stupni rovnakou hodnotou, prečo nie len vybrať najlacnejšie?
Hoci všetky plány na danom stupni budú mať rovnakú poistno-matematickú hodnotu, budú sa líšiť inými spôsobmi. Zohľadnite tieto rozdiely pri výbere plánu; vyberte si plán, ktorý dobre funguje pre vašu situáciu.
Napríklad jeden plán zlata môže mať odpočítateľnú sumu 1 500 USD a spoluúčasť 15%. Ďalší plán zlata by mohol mať nízky odpočet spárovaný s vyššou spoluúčasťou a predpismi. Ak si nemôžete dovoliť zaplatiť väčšiu odpočítateľnú čiastku predtým, než začne vaše zdravotné poistenie, môžete si vybrať plán s nižšou odpočítateľnosťou, aj keď má mierne vyššie poistné. Viete, že poistno-matematická hodnota všetkých plánov zlata je zhruba rovnaká, takže vaša voľba sa robí na základe toho, ako by ste chceli použiť poistenie skôr než na koľko stojí za to.
Medzi ďalšie body porovnania patrí sieť zdravotného plánu. Je váš lekár v sieti so všetkými zdravotnými plánmi, ktoré porovnávate? Je sieť poskytovateľov takýchto plánov dostatočne veľká, aby vám poskytli výber poskytovateľov, ak sa rozhodnete, že sa vám nepáči konkrétny lekár alebo nemocnica a chcete prejsť na inú?
Formuláre na predpisovanie liekov (zoznamy s liekmi, na ktoré sa vzťahujú lieky) sa tiež budú líšiť od jedného poisťovateľa k druhému. Takže sa môžete pozrieť na tri rôzne strieborné plány, ale iba jedna z nich pokrýva konkrétnu drogu, ktorú užívate.
Ponúka vám jeden plán väčšiu slobodu voľby ako iná? HMOs vo všeobecnosti nebudú platiť za starostlivosť, ktorú dostanete mimo siete . PPO však budú platiť za starostlivosť mimo siete, ale pri nižšej sadzbe, ako keby ste zostali v sieti. PPO nie sú k dispozícii vo všetkých oblastiach, ale keď sú k dispozícii, patria medzi drahšie možnosti. Ste ochotný zaplatiť vyššie poistné za plán, ktorý vám umožní získať starostlivosť mimo siete, ak si to prajete? Alebo by ste sa radšej vzdal tejto slobody voľby, ale platili nižšie poistné?
Sú skóre kvality pre jeden plán oveľa lepšie ako pre konkurenčný plán? Sú poistné na jeden plán podstatne nižšie ako pri konkurenčných plánoch s podobnými skóre kvality?
Ak máte v pláne využiť veľa svojho zdravotného poistenia, porovnajte maximálne výšky plánov. Ak má jeden plán výrazne nižšiu vreckovú kapacitu ako ostatné plány na rovnakej úrovni, môžete ušetriť peniaze pri výbere plánu s maximálnym maximálnym vreckom. Ďalšie informácie o tom, ako táto technika funguje v časti " Ako ušetriť na zdravotnom poistení, ak dosiahnete maximálnu hodnotu vrecka ".
> Zdroje:
> Federálny register, Centrá pre služby Medicaid a Medicaid, Oddelenie zdravotníctva a služby pre ľudí. Zákon o ochrane pacientov a cenovo dostupnej starostlivosti; HHS Oznámenie o dávke a parametre platby pre rok 2018; Zmeny a doplnenia osobitných období na zápis a program zameraný na spotrebiteľa a orientovaný plán. 22. decembra 2016.