Už viac ako 200 rokov je digitalis (látka získaná z rastliny foxglove), ktorá je hlavným dôvodom na liečbu srdcových ochorení, najmä srdcového zlyhania a fibrilácie predsiení . Digoxín (zďaleka najbežnejšie používaná forma digitalisu) je stále široko predpísaný pre tieto dve srdcové stavy.
V posledných desaťročiach však experti silne spochybnili, či sa má digoxín ešte používať pri liečení srdcových ochorení.
Existujú dva všeobecné dôvody pre tento nedávny skepticizmus týkajúci sa digoxínu. Po prvé, bolo vyvinutých niekoľko novších liekov, ktorých účinnosť bola preukázaná v klinických štúdiách, zatiaľ čo randomizované štúdie preukazujúce prínosy digoxínu boli relatívne málo. Takže skutočné klinické prínosy digoxínu boli spochybnené.
Po druhé, digitálna toxicita sa môže pomerne ťažko vyhnúť a môže to byť dosť nebezpečné. Vo väčšine prípadov sa môžu namiesto digoxínu použiť iné lieky s nižším potenciálom toxicity.
Napriek týmto problémom môže byť digoxín stále užitočný u niektorých ľudí so srdcovým zlyhaním alebo predsieňovou fibriláciou.
Ako funguje Digoxin?
Digoxín má dva hlavné účinky na srdce.
Po prvé, inhibuje niektoré pumpy v membránach srdcových buniek, čo znižuje pohyb sodíka z vnútra buniek na vonkajšiu stranu buniek. Táto činnosť má za následok zlepšenie sily kontrakcie srdcového svalu.
Takže oslabený srdcový sval môže pumpovať trochu účinnejšie, keď sa podáva digoxín.
Po druhé, digoxín ovplyvňuje autonómny tonus , znižuje súcit ("boj alebo let") a zvyšuje parasympatický ( vagálny ) tón. Tieto zmeny v autonómnom tóne redukujú vedenie srdcových elektrických impulzov cez AV uzol, a preto majú tendenciu spomaľovať srdcovú frekvenciu u ľudí, ktorí majú predsieňovú fibriláciu.
Stručne povedané, digoxín môže zlepšiť kontrakciu srdcového svalu u ľudí so srdcovým zlyhaním a môže spomaliť srdcovú frekvenciu u ľudí s fibriláciou predsiení.
Toxicita digoxínu
Toxické účinky digoxínu súvisia s hladinami lieku v krvi. Bohužiaľ, terapeutické hladiny liečiva s digoxínom nie sú tak odlišné od toxických krvných hladín - takže rozdiel medzi užívaním "dostatočného" digoxínu a užívaním príliš veľkého množstva digoxínu je často veľmi malý. Toto "úzke terapeutické okno" umožňuje bezpečné používanie digoxínu relatívne zložité pre mnoho ľudí.
Digoxínová toxicita je pravdepodobnejšia u ľudí, ktorí majú problémy s obličkami alebo nízke hladiny draslíka - obe sú pomerne časté u ľudí so srdcovým zlyhaním, ktorí sú liečení diuretikami .
Medzi toxické účinky digoxínu patria život ohrozujúce srdcové arytmie , najmä ventrikulárna tachykardia a ventrikulárna fibrilácia , ťažká bradykardia (pomalá srdcová frekvencia), srdcový blok , strata chuti do jedla, nevoľnosť alebo zvracanie a neurologické problémy vrátane zmätenosti a porúch zraku. Predovšetkým, najmenej 30 percent ľudí s toxickými hladinami digoxínu nemá žiadne príznaky. To znamená, že u týchto ľudí sa môžu vyskytnúť život ohrozujúce srdcové arytmie bez varovania.
Keď človek užíva digoxín, hladiny krvi sú zvyčajne pravidelne merané, aby sa pokúsili zostať v úzkom terapeutickom okne.
Digoxín v liečbe srdcového zlyhania
Už pred 30 rokmi bol digoxín (spolu s diuretikami) základom liečby u ľudí so zlyhaním srdca v dôsledku dilatovanej kardiomyopatie - to je zlyhanie srdca spôsobené oslabením srdcového svalu, ktoré sa vyznačuje zníženou ejekčnou frakciou .
Odvtedy sa vyvinula niekoľko nových liečebných postupov pre zlyhanie srdca, ktorých účinnosť bola jasne preukázaná v početných randomizovaných klinických štúdiách. Lieky, u ktorých sa ukázalo, že zlepšujú príznaky a zvyšujú prežitie, zahŕňajú beta-blokátory , inhibítory ACE , látky ARB a (nedávno) kombináciu lieku ARB a inhibítora neprilyzínu predávaného ako Entresto .
Navyše, mnohí ľudia s kongestívnym srdcovým zlyhaním sú kandidátmi na resynchronizačnú terapiu srdca , liečbu, ktorá tiež môže výrazne znížiť príznaky a zlepšiť prežitie.
Klinické štúdie ukázali, že u ľudí so zlyhaním srdca v dôsledku dilatovanej kardiomyopatie sa zdá, že digoxín zlepšuje príznaky srdcového zlyhania a znižuje potrebu hospitalizácie. Na rozdiel od iných terapií, ktoré sa v súčasnosti bežne používajú na zlyhanie srdca, sa zdá, že digoxín nezlepšuje prežitie.
Väčšina odborníkov teraz odporúča používať digoxín u ľudí so srdcovým zlyhaním iba ako druhá alebo tretia liečba, ak vôbec. To znamená, že digoxín sa vo všeobecnosti odporúča iba vtedy, ak osoba so srdcovým zlyhaním aj naďalej vykazuje významné príznaky napriek optimálnej liečbe, ktorá zahŕňa beta blokátor, ACE inhibítor alebo ARB, diuretiká a / alebo Entresto.
Digoxín neposkytuje žiadny prínos pri liečbe ľudí so srdcovým zlyhaním so zachovanou ejekčnou frakciou - to znamená u ľudí s diastolickým srdcovým zlyhaním . Digoxín tiež nie je užitočný pri stabilizácii ľudí s akútnym srdcovým zlyhaním. Jeho používanie by malo byť obmedzené na liečbu pacientov s chronickými príznakmi dilatovanej srdcového zlyhania kardiomyopatie.
Digoxín v liečbe predsieňovej fibrilácie
Ako už bolo uvedené vyššie, digoxín spomaľuje vedenie elektrických impulzov cez AV uzol a v dôsledku toho môže spomaliť srdcovú frekvenciu u ľudí, ktorí majú predsieňovú fibriláciu. Vzhľadom na to, že rýchla srdcová frekvencia je hlavnou príčinou symptómov u ľudí s fibriláciou predsiení , digoxín môže byť užitočný pri poskytovaní istého úľavu od symptómov.
Digoxín má však tendenciu byť podstatne menej účinný pri zmierňovaní symptómov než ostatné dve triedy liekov, ktoré sa bežne používajú na spomalenie srdcovej frekvencie pri atriálnej fibrilácii, a to beta-blokátory a blokátory kalciového kanála . Tieto dve triedy liekov spôsobujú spomalenie srdcovej frekvencie ako v pokoji, tak aj počas cvičenia, zatiaľ čo digoxín spomaľuje srdcovú frekvenciu len v pokoji. Pretože mnohí ľudia s fibriláciou predsiení sa sťažujú väčšinou z dôvodu zlej tolerancie cvičení spôsobenej rýchlym nárastom tepovej frekvencie dokonca miernym cvičením, digoxín poskytuje len malú úľavu vo svojich symptómoch.
Okrem toho existuje teraz dôkaz, že používanie digoxínu na kontrolu frekvencie u ľudí s fibriláciou predsiení je spojené so zvýšením úmrtnosti. Najmä v klinickej štúdii z roku 2017 sa ukazuje, že toto zvýšenie úmrtnosti je priamo úmerné hladinám digoxínu v krvi - to znamená, že čím sú hladiny v krvi vyššie, tým vyššie je riziko. Hoci príčina zjavne zvýšeného rizika umierania s digoxínom nie je istá, je pravdepodobné, že je spôsobené vyšším rizikom náhlej smrti srdcových arytmií.
Väčšina odborníkov sa teraz aspoň trochu zdráha odporučiť používanie digoxínu na kontrolu srdcovej frekvencie u ľudí s fibriláciou predsiení. Digoxín však môže byť stále rozumnou voľbou, ak osoba s fibriláciou predsiení má pretrvávajúce a významné symptómy v pokoji, ktoré nie sú uvoľnené kombináciou betablokátorov a blokátorov kalciových kanálov.
Slovo z
Nedávno bol digoxín hlavným dôvodom pre liečbu srdcového zlyhania a fibrilácie predsiení. Avšak v posledných desaťročiach boli vyvinuté novšie lieky, ktoré sú účinnejšie a bezpečnejšie používať. Väčšina odborníkov teraz odporúča používať digoxín iba u jedincov, u ktorých je pravdepodobné, že táto droga prinesie určitý konkrétny a podstatný prínos. A keď sa používa, musí sa používať opatrne.
> Zdroje:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. Použitie digoxínu u pacientov so zhoršujúcim sa chronickým srdcovým zlyhaním: prehodnotenie starého lieku na zníženie počtu hospitalizácií. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoxín a mortalita u pacientov s predsieňovou fibriláciou so srdcovým zlyhaním a bez neho: Má koncentrácia sérového digoxínu? Program a abstrakty Americkej akadémie kardiológie 66. výročnej vedeckej schôdze & Expo; Marec 17-19, 2017; Washington DC. Neskoré klinické skúšanie.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD a kol. 2016 Usmernenia ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania: pracovná skupina pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) vyvinutá s osobitným príspevkom združenia Heart Failure Association (HFA) ) ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129.