Amyloidóza je rodina porúch, v ktorých sú abnormálne proteíny, nazývané amyloidné proteíny, uložené v rôznych tkanivách. Tieto depozity amyloidu môžu vážne narušiť normálne fungovanie orgánov tela.
Pri srdcovej amyloidóze sa amyloidné proteíny ukladajú do srdcového svalu. Amyloidové usadeniny spôsobujú stuhnutie svalových stien srdca , čo spôsobuje diastolickú dysfunkciu .
Pri diastolickej dysfunkcii srdce nie je schopné normálne uvoľniť sa medzi srdcovými údermi, takže sa krv menej naplní krvou. Navyše amyloidné vklady oslabujú schopnosť srdcového svalu normálne kontrahovať.
Takže pri srdcovej amyloidóze je srdcová funkcia ovplyvnená ako počas diastoly (relaxačná fáza srdcového tepu), tak aj systólie (fáza kontrakcie srdca) - časť o tom, ako srdce porazí .
V dôsledku týchto problémov s diastolom a systolom je srdcové zlyhanie bežné pri srdcovej amyloidóze. Okrem toho ľudia s týmto stavom majú tendenciu vyvinúť pomerne ťažkú kardiovaskulárnu nestabilitu. Srdcová amyloidóza je veľmi závažný stav, ktorý zvyčajne znižuje priemernú dĺžku života.
Čo spôsobuje amyloidózu?
Niektoré stavy môžu spôsobiť akumuláciu amyloidných proteínov v tkanivách. Tie obsahujú:
- Primárna amyloidóza. Názov "primárna amyloidóza" sa pôvodne vzťahoval na typ amyloidózy, v ktorom nebolo možné identifikovať žiadnu základnú príčinu. V súčasnosti je známe, že primárna amyloidóza je dôsledkom poruchy plazmatických buniek (plazmatické bunky sú biele krvinky, ktoré produkujú protilátky ). , je to forma mnohopočetného myelómu Pri primárnej amyloidóze sa abnormálny proteín, ktorý sa hromadí, sa nazýva "amyloidový ľahký reťazec", alebo AL proteín.Ako 50 percent ľudí so srdcovou amyloidózou má primárnu amyloidózu s AL-typmi amyloidných ložísk. s týmto druhom srdcovej amyloidózy sa tiež zvyčajne vytvárajú amyloidné usadeniny v obličkách, pečeni a črevách.
- Sekundárna amyloidóza Sekundárna amyloidóza sa vyskytuje u ľudí, ktorí majú nejakú formu chronického zápalového ochorenia, najmä lupus , zápalové ochorenie čriev alebo reumatoidnú artritídu . Kvôli chronickému zápalu môžu byť depozície "amyloidného proteínu typu A" (tiež nazývané AA proteín) nadmerné. Sekundárna amyloidóza najčastejšie zahŕňa obličky, pečeň, slezinu a lymfatické uzliny. Sekundárna amyloidóza však zvyčajne nemá vplyv na srdce. Iba asi 5% srdcovej amyloidózy je spôsobené ukladaním AA proteínov.
- Senilná amyloidóza Senilná amyloidóza dostáva svoje meno z toho, že je takmer vždy vidieť u starších mužov, najčastejšie u mužov nad 70 rokov veku. V tomto stave dochádza k nadmernému usadzovaniu inak normálneho proteínu nazývaného TTR proteín, ktorý sa produkuje v pečeni. Pri senilnej amyloidóze sa ložiská TTR proteínov často nachádzajú výhradne v srdci. Senilná amyloidóza predstavuje asi 45 percent prípadov srdcovej amyloidózy.
Symptómy srdcovej amyloidózy
Ako bolo uvedené, srdcová amyloidóza ovplyvňuje plnenie srdca a čerpanie srdca, takže by nemalo byť prekvapujúce, že celková srdcová funkcia má tendenciu k výraznému zhoršeniu.
Najvýraznejším výsledkom srdcovej amyloidózy je zlyhanie srdca. V skutočnosti príznaky srdcového zlyhania - hlavne označené dyspnoe a výrazný edém (opuch) - to, čo zvyčajne vedie k diagnóze amyloidózy.
Pri srdcovej amyloidóze spôsobenej AL proteínom (primárna amyloidóza) sú brušné orgány často postihnuté okrem srdca. Takže títo jedinci majú tendenciu mať gastrointestinálne symptómy, ako je strata chuti do jedla, skorá sýtosť a strata hmotnosti. Navyše, ložiská AL-proteínov majú tendenciu sa hromadiť v malých krvných cievach, čo môže spôsobiť ľahké podliatiny, angínu alebo klaudikáciu (svalové kŕče s námahou).
Ľudia so srdcovou amyloidózou sú obzvlášť náchylní na synkopu (epizódy straty vedomia). S amyloidózou môže byť synkopa zlovestným znakom, pretože má tendenciu poukazovať na to, že kardiovaskulárna rezervácia bola roztiahnutá takmer za hranice jej hraníc. Konkrétne, ľudia s amyloidózou, postihujúcou srdce a krvné cievy, nemusia byť schopní zotaviť sa z akejkoľvek udalosti, ktorá vážne spochybňuje kardiovaskulárny systém aj na okamih. Takáto udalosť môže zahŕňať vasovagálnu epizódu, ktorá môže spôsobiť niekoľko okamihov závratov inej osobe.
Keď nastane náhla smrť u ľudí so srdcovou amyloidózou, zvyčajne je príčinou náhleho kardiovaskulárneho kolapsu.
Toto je v ostrom kontraste s ľuďmi, ktorí zaznamenali náhlu smrť z iných druhov srdcových ochorení, u ktorých je takmer vždy príčinou srdcová arytmia (najmä komorová tachykardia alebo komorová fibrilácia ). V dôsledku toho vloženie implantovateľného defibrilátora u ľudí so srdcovou amyloidózou často nezasahuje do prežitia. Keď ľudia so srdcovou amyloidózou prejavujú synkopu, riziko náhlej smrti v najbližších niekoľkých mesiacoch je vysoké.
Pri amyloidóze srdca sa amyloidné usadeniny vyskytujú často v srdcovom elektrickom vodivom systéme. ( Prečítajte si o vodivom systéme .) Pri senilnej amyloidóze spôsobujú ložiská proteínov typu TTR často významnú bradykardiu (pomalý srdcový rytmus) a vyžadujú implantáciu trvalého kardiostimulátora . Avšak u AL-typu amyloidózy nie je bradykardia menej častá a zvyčajne nevedie k kardiostimulátoru.
Ľudia so srdcovou amyloidózou majú tendenciu ľahko tvoriť krvné zrazeniny, a to ako v krvných cievach, tak v srdci, čo vedie k výraznému zvýšeniu rizika mozgovej príhody a tromboembolizmu .
Periférna neuropatia je tiež častým problémom u ľudí s AL amyloidózou.
Ako sa diagnostikuje srdcová amyloidóza?
Lekári by mali zvážiť možnosť srdcovej amyloidózy vždy, keď má človek zlyhanie srdca z nevysvetlených dôvodov, najmä ak sú dyspnoe a edémy najvýznamnejšími príznakmi.
U osoby s novým srdcovým zlyhaním by mala tiež pripomenúť možnosť vzniku srdcovej amyloidózy prítomnosť nízkeho krvného tlaku, zväčšená pečeň, periférna neuropatia alebo bielkovina v moči.
Elektrokardiogram v srdcovej amyloidóze môže vykazovať nízke napätie (to znamená, že elektrický signál je tichší ako zvyčajne), ale zvyčajne je to echokardiogram, ktorý poskytuje najlepšie stopy správnej diagnózy.
Echokardiogram často vykazuje zhrubnutie srdcového svalu oboch komôr. Navyše samotné amyloidné usadeniny často vytvárajú na snímke ozveny výrazný "šumivý" vzhľad z vnútra srdcového svalu. Krvné zrazeniny v srdci sú tiež viditeľné pomerne často.
Zatiaľ čo echokardiogram zvyčajne vedie cestu k diagnostike, stanovenie diagnózy amyloidózy vyžaduje biopsiu tkaniva, ktorá vykazuje amyloidné usadeniny. U ľudí s AL amyloidózou môže byť biopsia často získaná z abdominálneho tuku alebo z biopsie kostnej drene. Avšak je potrebná kardiálna biopsia s TTR amyloidózou (a niekedy aj s AL amyloidózou). Biopsia srdca sa zvyčajne vykonáva relatívne neinvazívne, s použitím techniky katétra.
Ako sa lieči srdcová amyloidóza?
Vo všeobecnosti má srdcová amyloidóza zlú prognózu. Avšak v posledných rokoch boli vyvinuté nové terapeutické prístupy pre srdcovú amyloidózu a ľudia s touto chorobou majú dôvod cítiť trochu viac nádejných, než mohli byť pred niekoľkými rokmi.
Liečba srdcovej amyloidózy sa môže zvážiť v dvoch častiach: liečbe srdcového zlyhania a liečbe základných stavov, pri ktorých dochádza k tvorbe amyloidných usadenín.
Liečba srdcového zlyhania
Liečba srdcového zlyhania spôsobeného srdcovou amyloidózou je úplne odlišná od liečby zlyhania srdca spôsobeného inými stavmi. Zatiaľ čo beta-blokátory a ACE inhibítory sú základnými piliermi liečby väčšiny variácií srdcového zlyhania, tieto lieky (rovnako ako blokátory vápnikových kanálov ) môžu zhoršiť amyloidné srdcové zlyhanie. Tieto obmedzenia spôsobujú, že liečba srdcového zlyhania je hlavnou výzvou pri amyloidóze.
Použitie slučkových diuretík , ako je furosemid (Lasix), je základom medicínskej terapie pri srdcovej amyloidóze. Tieto lieky sú zvyčajne pomerne účinné pri znižovaní pomerne ťažkého edému, ktorý často sprevádza tento stav, a tiež môže zmierniť dyspnoe (ďalší bežný príznak) v podstate. Slučkové diuretiká sa často používajú vo vysokých dávkach a môžu sa podávať intravenózne, ak je to potrebné.
Beta-blokátory by sa nemali používať pri srdcovej amyloidóze. Schopnosť srdca pumpovať je v tomto stave ťažko obmedzená a srdce sa nedá veľmi účinne naplniť krvou. V dôsledku toho je potrebná zvýšená srdcová frekvencia na udržanie adekvátneho srdcového výdaja pri srdcovej amyloidóze. To znamená, že beta-blokátory spomalením srdcovej frekvencie môžu v týchto ľuďoch spôsobiť náhlu dekompenzáciu. Blokátory vápnika môžu tiež spomaliť srdcovú frekvenciu a mali by sa tiež vyhnúť.
U ľudí s amyloidózou typu AL môžu inhibítory ACE spôsobiť hlboké (a možno smrteľné) zníženie krvného tlaku - pravdepodobne preto, že usadeniny amyloidu v periférnych nervoch udržujú vaskulárny systém kompenzáciou poklesu tlaku, ktorý ACE inhibítory často spôsobujú. Tento závažný pokles krvného tlaku nie je všeobecne pozorovaný u ľudí s amyloidózou TTR a u týchto jedincov sa môžu opatrne pokúsiť ACE inhibítory.
Transplantácia srdca nie je možnosťou pre ľudí s amyloidózou typu AL, pretože majú vo väčšine prípadov významné ochorenie v niekoľkých ďalších orgánoch. Zatiaľ čo ľudia s amyloidózou typu TTR majú typicky ochorenie obmedzené na srdce, sú zvyčajne príliš staré na to, aby sa mohli považovať za vhodných kandidátov na transplantáciu srdca. Transplantácia môže byť možnosťou pre zriedkavejšiu mladšiu osobu, ktorá má srdcovú amyloidózu typu TTR.
Liečba poruchy spôsobujúcej amyloidózu
Primárna amyloidóza typu AL. Tento typ amyloidózy je zvyčajne spôsobený abnormálnym klonom plazmových buniek, ktoré vyrábajú veľké množstvá amyloidu typu AL. Následne sa v posledných rokoch vyvinuli chemoterapeutické režimy na pokus o zabitie abnormálneho klonu buniek. Vysoká dávka melfalanu, po ktorej nasleduje transplantácia kostnej drene, je najbežnejšou liečbou. Bohužiaľ ľudia s AL amyloidózou, ktorí majú srdcové postihnutie, často nie sú dostatočne zdraví, aby tolerovali tento druh agresívnej liečby. Iné chemoterapeutické režimy sa môžu použiť u týchto jedincov, avšak aspoň čiastočná odpoveď je pozorovaná vo väčšine z nich. Ak môže byť amyloidóza AL diagnostikovaná a liečená skôr, než sa stane rozsiahlou, zlepšený výsledok je oveľa pravdepodobnejší.
Sekundárna amyloidóza. Len malá časť ľudí so srdcovou amyloidózou má tento stav. Avšak agresívna liečba základnej zápalovej poruchy môže spomaliť progresiu amyloidózy.
Senilná amyloidóza. U ľudí so srdcovou amyloidózou spôsobenou TTR amyloidom sa nadbytočný proteín vyrába v pečeni. Ukázalo sa, že amyloidóza typu TTR je dvoch typov. V jednom z týchto typov, zriedkavej odrode, ktorá je pozorovaná u mladších ľudí, transplantácia pečene odstráni zdroj proteínu amyloidu typu TRR a zastaví progresiu amyloidózy. Bohužiaľ, u starších ľudí, ktorí majú typickejšiu, senilnú amyloidózu typu TTR, transplantácia pečene neovplyvňuje progresiu ochorenia.
Liečivá sú predmetom vyšetrovania, ktoré sú zamerané na "stabilizáciu" proteínu TTR, takže sa už nebude hromadiť ako amyloidné usadeniny. Je však ešte príliš skoro vedieť, či tieto lieky podstatne zlepšia výsledok srdcovej amyloidózy typu TTR.
Spodná čiara
Srdcová amyloidóza je veľmi vážny stav, ktorý spôsobuje významné symptómy a veľmi znižuje dlhovekosť. Niekoľko základných stavov môže spôsobiť amyloidózu a optimálna liečba - a do určitej miery aj prognóza - sa líši podľa typu amyloidového proteínu, ktorý sa ukladá do tkanív.
Napriek týmto skromným skutočnostiam sa dosiahol značný pokrok v pochopení rôznych typov srdcovej amyloidózy a v šľachetných stratégiách optimálnej liečby pre každú z nich.
> Zdroje:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Kombinovaná transplantácia pečene srdca: skúsenosť s jedným centrom. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amyloidné choroby srdca: Hodnotenie, diagnostika a odporúčanie. Srdce 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U a kol. Profylaktická implantácia kardioverter-defibrilátora u pacientov s ťažkou srdcovou amyloidózou a vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E a spol. Európska kolaboratívna štúdia výsledkov liečby u 346 pacientov s amyloidózou srdcového stupňa III AL. Blood 2013; 121: 3420.